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腹主动脉瘤的腔内治疗最新进展和现状


  应用血管内支架血管 (Endovascular stent-grafts, ESG) 治疗腹主动脉瘤(Abdominal aortic aneurysm, AAA)的概念首先是由Balko[1]和Mirich[2]等人通过动物实验提出,由Volodos等[3]首先将其用于临床治疗主、髂动脉瘤和动脉阻塞性疾病。1990年,Parodi等[4]进一步发展和完善了这一技术,采用经血管内置入支架血管的方法治疗了5例腹主动脉瘤,并于1991年报导了他在这一领域的先驱性工作。从此,许多文献进一步证实了这一技术方法的安全性和有效性并相继报导了经血管腔内治疗腹主动脉瘤、主动脉创伤性假性动脉瘤、动静脉瘘和一些动脉阻塞性疾病的早期成功经验等。[ 5-13 ] 
  与传统的开腹手术治疗腹主动脉瘤的方法相比,经血管腔内放置支架血管(Transluminally placed endovascular graft, TPEG)技术的特点是创伤小,避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦,缩短了病人住院时间,降低了病人心、肺等重要脏器的严重并发症和死亡率,尤其对于一些有严重伴发病、预期不能耐受传统的开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危病例提供了治疗的机遇。[ 5, 7, 9-18 ]
本文通过对大量国外最新文献的分析和总结,就腹主动脉瘤的腔内治疗的一些最新进展和现状进行综述。

一、 支架血管的设计特点
  腔内支架血管系统主要由镍钛合金或记忆合金支架、薄壁的人工血管和输送导管等构成。金属支架主要分为弹性支架和借助球囊扩张支架;支架上衬附的人工血管材料主要为涤纶(Dacron)和聚四氟乙烯(PTFE) 材料,支架血管被预先放置于输送导管内,经股动脉插入输送导管而使支架血管置于血管腔内。[4,16,18]
  早期的支架血管是由操作者自己制作的[4,5],即将血管材料缝合于金属支架上。目前已有许多厂商生产出的系列产品用于临床,如:Endovascular Technologies (EVT, Menlo Park, CA),[9] AneuRx(Medtronic AneuRx, inc., Cupertino, CA), [11] Talent Stent-grafts System (World Medical, Sunrise, FL) [19] 等等。不同支架血管的设计各有特点,如:Talent弹性支架血管近端有1.5cm长的支架裸区未衬有人工血管,更适用于动脉瘤近肾动脉的颈部较短的病例,其输送系统配有球囊导管,在放置过程中结合球囊扩张作用可使支架血管与动脉壁更紧密贴合;而AneuRx支架血管则为弹性较强的支架,无裸区,未配有球囊导管,放置过程中一般不需球囊括张,如果在术中发现有支架血管两端渗漏则可另选用球囊导管扩张挤压或选用与之相配的短段弹性支架血管(Extender cuff)置于渗漏部位,使支架血管与动脉壁紧密相贴,消除渗漏。[9,11,19 ]
  TPEG又分为带分叉组件和单体管状两种,前者为分叉结构,需经双侧股动脉切开置入,适用于动脉瘤远端距主动脉分叉的距离(远端颈部)较短或动脉瘤已累及髂动脉的主髂动脉瘤和髂动脉瘤,后者则为单体结构,可经一侧股动脉切开置入,但适用的病例较少,仅适用于动脉瘤上下两端均有合适长度和直径的瘤体颈部或对侧髂动脉已闭塞、已行股-股动脉人工血管转流的病例。[ 19, 20 ]

二、病例的选择
  应用TPEG治疗腹主动脉瘤的目的是消除动脉瘤腔内的血液循环,降低或消除瘤腔内的压力,防止瘤体进一步增大和破裂。[20-22]自肾动脉至动脉瘤近端(称为瘤体颈部)的解剖特征决定其是否适合放置支架血管。目前认为,近肾动脉的瘤体颈部至少应有15-20mm的长度以适合支架血管的支撑部位,使支架血管与动脉壁能够紧密相贴。[20, 23, 24]
  彩色多普勒超声检查可作为初步筛选病例的方法,如果动脉瘤直径≥5cm或伴有临床症状时,均应视为外科治疗对象,并进一步检查。CT检查对判断动脉瘤的大小和颈部的直径有重要价值,而CT三维重建成像可准确判断瘤体颈部的长度和直径、颈部和髂动脉的弯曲成角情况等解剖特征。应用带有特殊金属标记的导管行动脉造影可进一步明确支架血管的长度,了解肾动脉、肠系膜动脉和髂动脉的通畅情况以及动脉瘤的全程长度。应根据检查结果选择病例,严格掌握TPEG治疗的适应症和禁忌症。[10,11,19,25]
  腹主动脉瘤TPEG治疗的适应症主要为:①需要外科治疗的病例,②瘤体上下两端有适合支架血管附着和支撑的颈部,③曾有腹部手术史,预计再次手术解剖困难,④高龄或伴随有心、肺等重要脏器疾病、预期开腹手术危险性较大的病例。[19,20,25]
  TPEG治疗的禁忌症主要包括两方面,即全身情况和局部解剖特征,前者主要包括:①动脉瘤破裂、全身情况不稳定,②肾功能不全,不能耐受应用造影剂,③对造影剂过敏,④全身或腹股沟部有感染,⑤孕妇和血液病患者等,后者包括:①动脉瘤已累及肾动脉或副肾动脉起始于动脉瘤壁或肠系膜下动脉为主要肠道供血动脉,②双髂动脉瘤已累及双侧髂内动脉,③动脉瘤近端颈部内径>26mm和长度<15mm,④近端颈部直径向远端变化>5mm(即锥形颈部),⑤近端颈部弯曲角度>60度,⑥髂总动脉内径>15mm或<6mm和长度<20mm等。[13,19]

三、治疗条件和技术要领
  1、精确测量。在置入支架血管前,要做到术前、术中双重测量,以确保治疗成功。根据术前测量结果选择病例和支架血管的型号。在术中,先在病人后腰部放置有金属标记的标尺,标尺长度应自肾动脉水平至双髂动脉分叉水平以便于术中在透视下定位和测量。术中用带有特殊金属标记的导管造影可进一步明确动脉瘤颈部的长度、自肾动脉至髂动脉分叉的全程长度以及各动脉开口定位。如有条件可同时行腔内血管超声检查,不仅可准确测量动脉瘤颈部和髂动脉的内径、颈部和全程的长度,而且可减少操作过程中造影剂的用量。[10,11]
  2、支架血管的选择。要根据动脉瘤的解剖特征选择不同厂家和型号的支架血管。如果动脉瘤颈部较短,以选择Talent支架血管为宜。所选择的弹性支架血管直径至少应超过动脉瘤颈部内径2 mm,超过髂动脉内径1 mm,即支架血管的直径应大于血管内径(即动脉瘤颈部内径)的10%-20%。[ 19, 23, 24 ]
  3、具备随时改行开腹手术的条件。应有由经验的血管外科医生和放射介入治疗医生、麻醉医生以及手术室护士组成的一支队伍,备齐各种手术器械和备血。整个治疗过程应在手术室或有合格消毒条件的特殊介入治疗室进行,高危病例应有术中血液动力学监测。手术野的消毒范围应包括胸、腹部、双侧腹股沟区和左腋下。在全麻或硬膜外麻醉下,首先经双侧腹股沟切口,解剖双侧股动脉(用单体支架血管则行一侧切口),经股动脉切开并插入导丝、导管等,操作过程应在透视监视下进行。许多作者已对操作细节作了较详细的描述,[9-12,19] 各种支架血管均配有操作手册,术前应仔细阅读。若放置支架血管失败,则根据病人情况决定即刻开腹手术。
  4、术中渗漏的处理。放置支架血管后应即刻行动脉造影,了解有无支架血管周围的渗漏,即造影剂经支架血管两端渗漏入动脉瘤腔。若无渗漏表示治疗成功,而有此渗漏则需进一步处理。一般处理的方法是:①球囊扩张挤压法:借助球囊扩张挤压而使支架血管与动脉瘤壁紧密贴紧,适用于支架血管弹性扩张不完全时。②短段支架血管(Cuff) 或金属支架置入法:适用于支架血管位置未达到预计要放置的部位或支架血管扩张不完全或支架血管弯曲成角造成管腔狭窄时。③手术处理:放置支架血管失败或支架血管周围的渗漏无法通过腔内治疗纠正时应及时改行手术治疗。有人统计二期介入治疗的成功率可达97%以上。[20,26,28,29]

四、治疗结果和并发症
  TPEG后使动脉瘤腔内无循环血流则为治愈。治疗的结果与病例的选择、支架血管的类型和操作者的经验有关。早期治疗的成功率一般为80%-89%,[ 5, 7, 9, 10, 13, 23, 27, 28, 30 ] 随着支架血管设计的发展和操作技术的进步,TPEG的成功率已有所提高,目前认为一期成功率一般在90%以上,有的报导接近100%。[11,17,18,31,32] Chuter等[31] 将一组随访至3年的57例病例按治疗时间早晚的先后顺序划分为三组(早期20例,中期20例,后期17例)进行分析,其各组治疗的成功率分别为55%, 70%, 和100%,而支架血管周围的渗漏率分别为20%, 10%和5.9%。White等[11] 应用AneuRx支架血管治疗了16例腹主动脉瘤病例,一期成功率达到100%,术后6个月时动脉瘤的最大横截面积平均减小44%,仅发现1例有小渗漏者瘤体直径和横截面积无变化。研究证实,放置支架血管成功后可以消除动脉瘤腔内血流,降低瘤腔内压力,不但可以防止动脉瘤继续增大或破裂,甚至可以使动脉瘤完全退化或消失。[ 14, 21, 33, 34 ] 
  TPEG治疗腹主动脉瘤的主要并发症是血液渗漏入瘤腔。其发生率一般为0-44%,相差很大。引起渗漏的原因主要与动脉瘤的解剖特点、不同支架血管的选择、操作技术和判断的标准等因素有关,如动脉瘤颈部过短或扭曲成角过大、动脉壁分支血管开放、放置支架血管位置不当或移位等。[ 9-11, 13, 18, 22-24, 26, 27, 29]
  White等[29,36]将渗漏分为两种类型,即与支架血管有关(或支架血管周围)的渗漏(Ⅰ型)和与支架血管无关(或动脉壁分支返流)的渗漏(Ⅱ型),每一种类型又分为无流出道的 Ⅰa (或Ⅱa)和有流出道的Ⅰb(或Ⅱb)两个亚型。一般认为Ⅰ型较为危险,相当于动脉瘤壁与支架血管之间形成了夹层,容易导致动脉瘤腔内压力增高,甚至动脉瘤破裂。Ⅱ型则因侧支血管返流的压力较低,多有自发血栓形成而闭合的趋势,有作者统计至少有50%以上的Ⅱ型渗漏(即经动脉壁分支返流的渗漏)可以自行愈合,因此对于Ⅱ型渗漏可密切随访,只要病人情况稳定和瘤体无继续增大,一般不必急于手术治疗。[9,27,37]
  TPEG的其他并发症还包括:髂股动脉损伤、肢体远端血管栓塞、或支架血管血栓形成、肠缺血以及伤口感染等,仅个别有支架血管移位的报道。[25, 27, 28] Brewster等比较了传统开腹手术和腔内血管支架治疗腹主动脉瘤的结果,发现两组的并发症发生率相同,但TPEG的局部并发症相对较高而全身系统严重并发症明显低于传统开腹手术(P<0.001),而且术中失血量、住院时间和术后恢复所需要的时间均明显低于传统手术组。[25] 
  目前与TPEG治疗腹主动脉瘤相关的死亡率一般为0-3%,[18,27,28]尽管接受TPEG治疗的腹主动脉瘤病例多为高龄或伴有较严重的伴发疾病、预期不能耐受传统开腹手术的高危病例,但其死亡率与常规手术组相比无显著性差异。[ 15, 25]

五、总结
  TPEG技术使腹主动脉瘤的外科治疗有了突破性进展,早期的治疗结果证实是安全、可行和有效的。与传统的外科手术治疗方法相比,其最大的特点是创伤小、失血量少、并发症轻和住院时间短等,尤其对难以耐受手术的高危病例提供了治疗的机遇,但这毕竟是一新的技术,首次临床报导距今也仅有8年的时间,治疗中仍存在有一定的失败率和并发症,其长期治疗效果有待进一步评估。相信随着支架血管和输送导管设计的完善及操作技术的进步,腹主动脉瘤的腔内治疗效果将会不断提高。

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