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下肢深静脉血栓形成


        静脉血栓形成多发生于下肢深静脉,临床比较常见,治疗效果不够理想,常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。

        一、病因

        19世纪中期(1946~1956),Virchow提出静脉血栓形成的三大因素,即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来,通过大量临床与实验观察,不仅使各因素有了具体内容,而且可用检测方法予以证实。但在上述三种因素中,任何一个单一因素往往都不足以致病,必须是各种因素的组合,尤其是血流缓慢和高凝状态,才可能引起血栓形成。

        二、病理

        静脉血栓形成的病理变化,主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生血栓,血栓与管壁一般仅有轻度粘连,容易脱落,可引起肺栓塞。激发炎症反应后,血栓与血管壁粘连也可较紧密。按照血栓的组成,静脉血栓有三种类型:①红血栓 最为常见,组成比较均匀,血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内;②白血栓 基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成,只有极少量红细胞;③混合血栓 由白血栓组成头部,板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。静脉血栓形成引起静脉回流障碍,其程度取决于受累血管的大小和部位,以及血栓的范围和性质。阻塞远端静脉压升高,毛细血管瘀血,内皮细胞缺氧,使毛细血管渗透性增加,阻塞远端肢体出现肿胀。深静脉压升高及静脉回流障碍,使交通支静脉扩张开放,阻塞远端血流经交通支而入浅静脉,出现浅静脉扩张。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近,小腿血栓可继续伸延到下腔静脉,甚至对侧。当血栓完全阻塞静脉主干后,血栓还可逆行向远端伸延。血栓可脱落,随血流经右心,栓塞于肺动脉,而并发肺栓塞。另一方面血栓可以机化、再管化和再内膜化,使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管腔受纤维组织收缩作用影响,以及瓣膜本身的破坏,可致静脉瓣膜功能不全。

        三、临床表现

      下肢深静脉血栓形成,可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类:小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末稍,称为周围型;后者位于中心,称为中央型。无论周围或中央型,均可通过顺行繁衍或逆行扩展,而累及整个肢体者,称为混合型,临床最为常见(图2-120)。

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(1)周围型  (2)中央型  (3)混合型

图2-120 下肢深静脉血栓形成的类型

        小腿肌肉静脉丛血栓形成(周围型),为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小,所激发的炎症反应程度较轻,临床症状并不明显,易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感,腓肠肌有压痛,足踝部轻度肿胀。若在膝关节伸直位,将足急剧背屈,使腓肠肌与比目鱼肌伸长,可以激发血栓所引起炎症性疼痛,而出现腓肠肌部疼痛,称为Homans征阳性。因不影响血液回流,浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍,临床表现则日益明显,小腿肿胀,浅静脉扩张,腘窝部沿腘静脉压痛。

        髂股静脉血栓形成(中央型),左侧多见,可能与右髂总动脉跨越左髂总静脉,对左髂总静脉有一定压迫有关。起病骤急;局部疼痛,压痛;腹股沟韧带以下患肢肿胀明显;浅静脉扩张,尤腹股沟部和下腹壁明显;在股三间区,可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物;伴有发烧,但一般不超过38.5℃。顺行扩展,可侵犯下腔静脉。如血栓脱落,可形成肺栓塞,出现咳嗽、胸痛、呼吸困难,严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。

        无论髂股静脉血栓形成逆行扩散,或小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展,只要累及整个下肢深静脉系统,均称为混合型。临床表现为两者表现相加。但后者发病隐匿,症状开始时轻微,直到髂股静脉受累,才出现曲型表现。凡发病急骤,无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍,只要血栓滋长,使患肢整个静脉系统,几乎全部处于阻塞状态,同时引起动脉强烈痉挛者,特称为股青肿。疼痛剧烈,整肢广泛性明显肿胀,皮肤紧张、发亮、呈紫绀色,有的可发生水疱,皮温明显降低,足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显,体温常达39℃以上,可出现休克及肢体静脉性坏疽。

        四、辅助检查

        小腿肌肉静脉丛血栓形成,症状隐晦,且不典型,常难以确诊。髂股静脉血栓形成、混合型及股青肿,具有较为典型的临床表现,一般诊断多无困难。但是为了确定诊断,明确病变范围,可选用下列辅助检查:

        (一)放射性同位素检查 目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。前者处于实验研究阶段,尚未在临床应用;后者是应用125碘标记人体纤维蛋白元,能被正在形成的血栓所摄取,每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上,因而形成放射性浓稀现象,在下肢体进行扫描,即能判断有无血栓形成。该法操作简便,无创伤,正确率高,可以发现较小静脉隐匿型血栓。

        (二)超声波检查 利用多普勒效应,将探头置于较大静脉的体表,可闻及或描记静脉血流音,如该部无血流音,可说明静脉栓塞。应用新型显像仪,还可直接观察静脉直径及腔内情况,可了解栓塞的大小及其所在部位。

        (三)电阻抗体积描记检查 采用各种容积描记仪,测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度,以及去除阻断后小腿容积减少速率,从而可判断下肢静脉通畅度,以确定有无静脉血栓形成。

        (四)静脉测压 站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O,踝关节伸屈活动时,一般下降为60cmH2O,停止活动后,压力回升,回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时,站立位无论静息或活动时压力,均明显升高。回升时间增快,一般为10秒钟左右。

        (五)静脉造影 为最准确的检查方法,能使静脉直接显像,可有效地判断有无血栓,能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影,还可了解静脉瓣膜功能情况。

        五、治疗

        (一)非手术疗法 适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。

        1.卧床休息和抬高患肢 卧床休息1~2周,避免活动和用力排便,以免引起血栓脱落。垫高床脚20~25cm,使下肢高于心脏平面,可改善静脉回流,减轻水肿和疼痛。开始下床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,使用时间因栓塞部位而异:小腿肌肉静脉丛血栓形成使用1~2周;腘静脉血栓形成,使用不超过6周;髂股静脉血栓形成,可用3~6个月。

        2.溶栓疗法 常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。

        链激酶 从溶血性链球菌的培养液中提制。成人首次剂量为50万IU,溶于5%葡萄糖溶液中,在30分钟内的静脉滴入,以后按10万IU/小时的维持剂量,连续静脉滴注,直到临床症状消失,并再继续维持3~4小时,疗程一般3~5天。用药期间,应监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量。凝血酶时间正常15秒左右,使控制在正常值的2~3倍。纤维蛋白原正常2~4g/L,不宜低于0.5~1g/L。

        尿激酶 从人尿中提取,副作用小,优于链激酶。国外用药剂量较大,首次剂量3000~4000IU/Kg,在10~30分钟内静脉滴入,维持量2500~4000IU/Kg/小时,疗程一般12~72小时。国内多用小剂量,一般3~5万IU/次,每日2~3次。上海中山医院用法:8万IU/次,溶于5%葡萄糖溶液,静脉滴注,每日2次。以后根据监测纤维蛋白原及优球蛋白溶解时间,若纤维蛋白原低于2g/L,或优球蛋白溶解时间小于70分钟,均需暂停用药1次,可延续应用7~10天。

        纤维蛋白溶酶(纤维酶,血浆酶) 首次注射剂量为5~15万IU,静脉滴注,以后每隔8~12小时注射5万IU ,共7天。

        3.抗凝疗法 常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗,常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。

        肝素 为非常有效的抗凝药物,一般成人剂量1~1.5mg/Kg,每4~6小时静脉或肌肉注射1次,并监测试管法凝血时间,以控制在20~25分钟为宜,若小于15或大于30分钟,应增大或减少剂量。

        香豆素衍生物 常用的有华法灵(Warfarum)、新抗凝和新双香豆素等,一般用药后24~48小时开始发生效用,故常与肝素联合应用。一般在联合用药2天后,停止应用肝素,而用本药维持量。维持抗凝治疗时间,应按照病情和血栓形成的部位而定。小腿深静脉血栓形成,需维持4~7周;髂股静脉血栓形成,需3~6个月。用药期间,应监测凝血酶原时间,使其控制在20~30秒左右。目前临床常用华法灵,一般第一日10~15mg,第2日5mg,以后应用维持量,每日2.5mg左右。

        4.祛聚疗法 临床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。

        5.中药 可用消栓通脉汤(丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲)加味。

        (二)手术疗法

        1. 静脉血栓取除术 适用于病期在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓,现多用Fogarty带囊导管取栓,手术简便(图2-121)。

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    (1)通过右下肢大隐静脉分支,插入第一根Fogarty导管至下腔静脉,鼓张气囊,以防栓塞;从左下肢股静脉切开插入第二根导管达血栓近侧。

    (2)鼓张左侧第二根导管的气囊后,连同气囊,缓缓地拉出。萎瘪第一根导管的气囊,恢复血液回流。

图2-121 髂股静脉Fogarty导管取栓术

        2.下腔静脉结扎或滤网成形术 适于下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。下腔静脉结扎,术后心脏排出量突然减少,可造成死亡,且并发下肢静脉回流障碍,现多不主张应用,而以各种滤网成形术代替。

        六、后遗症

        下肢深静脉血栓形成最主要而常见的后遗症,是下肢深静脉血栓形成后综合征。根据原来病变类型不同,下肢深静脉血栓形成后综合征也分为三类:

        (一)周围型(腹股沟韧带远段型) 血栓形成的滋长繁衍范围,终止于腘静脉远侧,后期通率达95%,主要病变为瓣膜破坏和踝交通支功能不全,足靴区迅速出现营养不良性的变化。治疗宜少站立,抬高患肢,应用弹力袜力或弹力绷带支持压迫,并行交通支结扎术。

        (二)中央型(腹股沟韧带近段型) 血栓形成局限于髂股静脉段,不向腹股沟韧带远段的静脉扩展,血栓很少再通,主要表现为远侧静脉回流障碍,主干静脉瓣膜和踝交通支功能未受破坏。治疗宜行大隐静脉移植转流术(图2-122)。

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图2-122 大隐静脉移植转流术

        (三)混合型(腹股沟韧带近段和远段型) 最为常见,临床表现兼有上述二型特点,既有静脉回流障碍,又有深静脉和交通支瓣膜功能不全。以回流障碍为主者,治疗可行各种转流术;以逆流为主者,可行带瓣静脉段移植、股浅(远端)——股深静脉或大隐静脉(近端)移位转流及半腱肌——二头肌腘静脉瓣膜代替术。