危重病医学与ICU

　　今年初，我国几位从事危重病医学与ICU研究的知名专家赴美参
加了第29届危重病医学会议，现请他们谈一谈这一学科的国际发展趋
势。

                   新观念：缓和医疗

            首都医科大学北京复兴医院  席修明

  　今天，美国医疗卫生体系已成为公众讨论的热门话题，怎样才算
高质量的医疗？应当消费多少资源？该谁付账？由于危重病医学（CC
M）消耗大量的卫生资源，因此始终处于争论的焦点。美国对成年危
重病人的治疗大约消耗1％的全国生产总值（GNP），但病人的预后在
不同的ICU（重症监护）中却有很大差别，死亡率为2％～40％。ICU
死亡病人中使用高技术的占13％，消耗了32％的资源。ICU中大量的
有创技术给病人带来巨大的痛苦和严重的并发症，大约有75％的ICU
医生要经常与病人和家属协商撤离高级生命支持技术的方案。由此出
现了一种新的医疗观念———“缓和医疗”（PalliativeCare），对
有可能死亡的高危病人进行多学科的评价，最后确定适当的诊疗措施，
避免卫生资源的浪费。
　　美国危重病医学会第29届大会还讨论了：1.人工生物合成的肾小
管辅助装置（RAD），是一种紧急辅助装置，在急性肾功能衰竭时，
与持续血液滤过装置相连，从而模拟整个肾脏的功能，近期将开始临
床实验，它是细胞治疗的重大进展。2.休克复苏时血管活性药的临床
应用方面提出，充分扩容后血压不能恢复的患者，首选用药是多巴胺，
血流动力学监测有利于指导治疗，扩容和多巴胺治疗失败后选择去甲
肾上腺素可明显提高血压，最近对感染中毒性休克的研究发现，去甲
肾上腺素在升高血压的同时不影响主要脏器的血流和功能，应当早用，
而不是传统的休克晚期再用，应作为二线抗休克药，多巴胺与去甲肾
上腺素联合应用是治疗感染中毒休克的推荐方案，对顽固低血压的病
人考虑使用肾上腺素。3.俯卧位通气治疗ARDS患者低氧血症仍是热门
话题，大约有50％～75％的病人可以提高动脉氧分压和降低吸入氧浓
度。问题是俯卧位通气的时机，无论低氧血症的严重程度如何都应当
早使用。4.用荟萃分析法对全身感染和感染中毒性休克的抗炎治疗效
果研究得出了有意义的结果。目前已有超过16000名病人使用了不同
抗炎剂治疗，分析结果表明特异性介质拮抗剂有一定疗效（死亡率有
7％的相对降低和3％的绝对降低），内毒素抗体无效，大剂量激素是
有害的。5.欧洲5个国家10个医学中心对500名心肺复苏后低温治疗的
病人进行了多中心临床研究，方法是心脏骤停后1～2小时，使用KCIT
her－aKair降温毯将温度维持在32～33度，33度维持24小时后复温，
最终评估表明，轻度低温治疗对心脏骤停后的脑复苏和脑保护是有利
的，推荐常规应用。

                       ICU收治哪几类病人

           中国医学科学院北京协和医院ICU科  刘大为

　　21世纪的医疗机构中，加强医疗病床将占医院总床位的20％以上，
危重病医学将涉及医学的所有领域和医学以外的多个学科，这将是非
常激动人心的场景。
　　危重病医学主要研究器官与器官之间，器官与组织之间，以及组
织与组织之间的相互关系，而传统的学科大多是以器官或系统为出发
点的。ICU有治疗性、监测性和科研性三大特性。没有专职医生的类
似单位最多也只能称之为“专科监护室”，而不是ICU。
　　ICU收治的病人主要有三个方面。①急性可逆性危重病，ICU可以
有效地降低这些病人的死亡率。②高危病人，ICU可以有效地预防和
治疗并发症，减少医疗费用。③慢性疾病的急性加重期，ICU可以帮
助这类病人度过急性期，转到相应的专科接受对原来慢性疾病的治疗。
对于另外一类病人，如急慢性疾病的不可逆性恶化、恶性肿瘤病人的
临终状态等等，不是ICU的收治对象。ICU对危重病的治疗使原来一些
不可能治疗或不可能根治的原发疾病得到彻底的治疗。
　　对损伤后机体反应的大量基础研究表明，分子生物学与临床医疗
之间的距离将被逐渐拉近，通过对基因的排序和类型的分析预测疾病
的发生发展过程，并确定治疗方案将成为可能。对反义寡聚核甘酸序
列的研究和基因药理学的出现都为危重病医学的发展带来新的启迪。
血流动力学监测技术及氧输送概念的临床应用使“滴定式”治疗真正
地成为可能。监测所涉及的范围从整体走向局部，走向组织细胞。机
械通气的普遍应用使临床医生对呼吸机的恐惧心理逐渐消灭。创伤性
肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等形式的呼吸功能衰竭不再成
为影响外科手术的主要障碍。血液净化治疗走出肾脏替代性治疗的局
限而向多器官功能支持发展。其他诸如对危重病人营养支持的临床应
用、抗生素的合理应用等。