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尿
石 症
概述
尿石症是泌尿系统最重要的疾病之一。尿石症的原因、症状诊断和其治疗一直是医学中的重要问题，历史悠久，拒考古学资料，再埃及公元前4800年的坟墓中发现的木乃伊内就有膀胱结石。
在中国古代的《皇帝内经》只能感才把“淋”分为数种，其中“砂淋”既表明从尿道排砂石的症状。中医才对尿结石症为“石淋”，如谓“溺中有砂石之状，其溺于盆有声”，中医认为这种沉淀凝结主要是由于肌体内肾虚，膀胱生热所致。可见尿石症自古有之。
尿石症可分为肾和输尿管的上尿路结石及膀胱和尿道的下尿路结石，这种区分不仅是由于结石发生部位的不同，而且还因其病因，年龄性别，结石成份和预后等方面都有很大的差别，因此可以看作结石的两种类型，在统计，研究，治疗和预防等方面都要区别对待。
尿石症不能简单地看作尿中结石成分的析出而形成结石，结石实际是人体异常矿化的一种表现，矿化是生物界相当普遍存在的现象，人体的矿化可分为正常矿化（受控的过程）如骨骼和牙齿的形成：以及异常矿化（失控的过程），如：异位的组织钙化及各种结石的形成（患尿石症的患者合并其他组织矿化异常的并不少见，如骨质疏松）
目前已有充分证据证明小儿下尿路结石与成人上尿路结石是两种不同类型的疾病，在贫困地区，营养不良，易发生膀胱结石，特点是男多于女，成分以尿酸盐为主，结石取出后很少复发。在富裕地区，营养过盛，肾结石较多，成分以草酸钙为主，男性略多于女性，结石排除或取出后复发率高，达60%--80%。而且下尿路结石以10岁以下小儿多发。上尿路结石多见于20--40岁壮年。上尿路：下尿路为5：1，男性高于女性3：1，两性无差别。
【病因】
尿中含有形成结石的晶体（草酸盐，尿路盐，磷酸盐等）和晶体聚合抑制物质（焦磷酸盐，尿素，枸橼酸镁等，其可使尿处于过饱和状态，阻止尿中晶体聚合）
▲尿液中晶体物质上升，晶体聚合抑制物质下降，是形成结石的基本条件。
▲尿液的PH值对某些结石形成也有一定关系。
酸性尿中多为尿酸盐和胱AA结石
碱性尿中多为磷酸盐和碳酸盐结石
尿结石的病因大致可分为两类：
1
病人机体内的某种或几种尿结石成分的尿盐晶体的代谢紊乱，致使该尿盐排泄过多，使其在尿液内处于过饱和情况
2 非代谢性病因
这两种原因常相互交叉重迭，而且应分作主要是代谢性或非代谢性病因。病因的诊断有利病人今后避免复发，彻底治愈，如不进行这一检查、诊断应视为失职。
尿结石的机体代谢性原因是指患者机体内的某种或几种代谢紊乱，致使某种或几种尿盐晶体在尿液内过多地排泄，或成为不溶解，或不易溶解的物质，而造成结石形成。这些代谢性原因导致的结石的尿盐晶体物质主要有 1
钙，作草酸盐或磷酸盐沉淀 2 尿酸 3
胱氨酸、草酸盐，作钙盐沉淀 4 黄嘌呤 5
硅土 6 靛蓝
非代谢性原因有：1、尿液浓缩
2、尿液滞留 3、全身性或局部性制动
4、感染 5、髓制海绵样肾
6、基质结石 7、维生素A缺乏
8、地理因素或尿石多发地区 9、细菌性结石
10、异物 11、种族，遗传和性别影响
12、摄入某些药物而致结石形成
一、机体非代谢性结石的原因
1、 种族，遗传和性别对尿石症的影响
黑人发病率低 尿液中胶粒浓度较其他人种高
男性大于女性 解剖结构
激素 雄性激素
女性尿枸橼酸的含量高
2、 尿液浓缩
炎热干燥地区结石未见增多
长期机体脱水→尿液浓缩 →结石形成
3、 尿路梗阻和尿液滞
尿郁积→尿液中的晶体沉淀析出→结石形成
应尽可能解除梗阻
4、 长期全身或局部制动
①钙代谢紊乱
②使其尿液碱化，剩余磷酸盐沉淀
③卧床不利于尿液排除，而致尿液滞留
5、 感染（目前还未找出必然的联系）
①细菌丛集本身，或其引起的脓块易形成核
②细菌分解 尿素+CO2→碳酸铵
碳酸铵+镁盐+磷酸盐→磷酸镁铵
使尿碱化→磷酸盐沉淀（碱性）
包括葡萄球菌、变形球菌、绿脓杆菌和某些大肠杆菌
③感染可加速结石生成，利于复发
6、PH 酸性尿有较低的尿结石发生率
7、尿石的多发地区
主要是下尿路结石有明显的地域性
印度的西北部，日本石川，埃及北部，伊拉克，荷兰，泰国，越南，我国广东珠江三角洲，湖南，可能与饮食结构单一有关。用碳水化合物喂养，尿量下降，尿中草酸上升，尿酸上升，枸缘酸及磷酸盐下降。
1.因缺少婴儿生长期所需的蛋白质→营养不良性酸中毒，尿呈酸性→尿酸盐沉淀→结石
2.高草酸尿可刺激膀胱，使膀胱内括约肌关闭不关，外括约肌痉挛，导致尿滞留而生长结石
8、Vit A和B6缺乏
9、髓质海绵样肾
① 局部解剖上的异常，引起尿滞留
② 合并感染
③ 自发性高钙尿，由于肾性高钙尿
10、基质结石（少见）常伴有严重的尿路感染和肾功能损害的低钙尿
11、细菌丛集，脓块和溃疡
12、某些药物
①消化性溃疡 长期服 牛乳+碱性药物，出现类似甲状旁腺功能亢进症，乳－碱综合征（milk-alkli
syn')
②乙酰唑胺 氨硫脲类药
③四环素、索米痛、SMZ
13、导物
二、导致尿结石的钙化代谢紊乱：高钙血或（和）高钙尿
尿石形成过程中最为重要的发病机理是沉淀—结晶理论，即从某一种或几种尿盐晶体过饱和的尿液中，沉淀结晶的物理过程。
含钙结石的形成显然并不完全依据于高钙尿，而且有其它使钙在尿液中沉淀成为结石的重要因素在起作用。
临床上有下列疾病可致高钙血和（或）高钙尿：
1、原发性甲状旁腺功能亢进症
有人发现5-8%肾结石的病人有甲旁亢
有人报告发现甲旁亢病人并发有尿结石或肾钙化者占80%的病例
诊断较困难的，因没有一个检查试验是诊断性的，大部分患者要通过详细的病史，体征，x-ray检查，实验室检查，综合做出诊断
2、自发性高钙尿症
由于肾盂肾炎引起肾小管功能紊乱而使肾小管重吸收钙降低，血清钙正常，低血清磷，高钙尿。
3、VitD过多症或中毒
4、肉样瘤病
是一种全身性肉芽肿疾病
与甲状旁腺亢进鉴别，可的松可纠正肉样瘤病的高血钙，而甲旁亢不行
5、自发性婴儿型高钙血
主要是生化异常 高钙血，高钙尿和氮血症（Vit D中毒）
6、肾小管酸中毒
其特征是持续性腹水，高氯血，酸中毒和肾钙质沉着
除非有肾功能损伤，否则不会发生高氯酸中毒
7、范康尼综合征（Fancom’ syn）
此征是发生于肾脏近曲小管功能紊乱生理异常的形容词
主要是糖尿，广泛的氨基酸尿，磷酸尿和肾小管酸中毒，此综合征可能是遗传的，也可能是后天的。
8、长期卧床和制动的钙代谢紊乱
由于卧床和制动病人有排泄碱性尿液的倾向，和不利于尿液的从集合管、肾盏或肾盂引流排泄，但最为重要的还是长期卧床和制动可造成病人钙代谢紊乱。
9、甲亢
常伴有骨质疏松，钙排泄增加和／或钙储存吞吐加速
10、多发性骨髓瘤
是一种浆细胞肿瘤，可产生大量血清球蛋白，在尿液中排泄本斯琼斯蛋（Bence-Jones pro）和异常淀粉样蛋白，大部分病人有骨病，常为弥散的溶骨性病灶。
11、转移癌
肿瘤转移至骨→溶骨→高钙血
12、淋巴瘤 高钙血
13、白血病 高钙血
14、肾钙质沉着 钙盐沉积
三、胱AA尿
正常人每日尿液胱AA排泄量是0.4--1.0g，
是无色六边形晶体，在尿液中有少量这种晶体并不能视为病理现象，临床上所称的胱AA排泄，这是一种先天性遗传性疾病，在出生时即发病，伴随终生，胱AA尿伴有四种AA（胱AA，赖AA，精AA，鸟AA）的运转困难，胱AA尿是儿童肾结石的一个重要原因，对于有肾结石的儿童，并有肾结石家族史，而且x线上是透光的或密度较浅但均匀的，应考虑这种情况。
四、尿酸结石症和痛风
尿酸结石症各地发病率不同，英国3-5%，法，德15-20%，美国8%，以色列18-40% 我国的一组统计为10.8%
五、黄嘌呤尿石症
少见
六、高草酸尿症
原发和继发两种
原发性高草酸尿是一少见的自体基因，此症预后极坏，很少活过20岁。
继发性高草酸尿是后天性的，继发于摄入过多草酸盐，乙二醇中毒，吡哆醇缺乏，麻醉药（二氟二氯乙基甲醚）及回肠功能障碍。
【尿结石成分及其性质】
草酸盐，磷酸盐，尿酸盐结石多见
胱AA，黄嘌呤，碳酸盐结石罕见
大部分结石由多种成分组成，一种为主
绝大部分结石含钙，约占尿石症的80%--90%
草酸钙结石约占含钙结石的92%
X线不易显影的一般是尿酸盐结石
【病理生理】 尿石症可引起以下危害
１.直接损伤
可引起黏膜上皮细胞脱落，溃疡形成，多核WBC和圆细胞侵润以及间质纤维化；输尿管的管腔较小，结石刺激引起输尿管痉挛，如结石表面粗糙和有尖锐棱角，将造成黏膜较重损伤，导致局部水肿，充血，上皮脱落，糜烂或坏死，黏膜溃蚀时损及小血管，可引起不同程度的血尿；如结石嵌顿于输尿管腔，除梗阻外，可能引起输尿管炎，输尿管周围炎，管壁增厚，肉芽肿性狭窄，刺激、局部坏死→穿孔，尿外渗。长期刺激，还可引发肿瘤。
２.梗阻 结石部位以上的尿液潴留，上 肾、输尿管积水，肾功能下降，下 膀胱尿道结石导致排尿困难，尿潴留
３.感染 尿液淤滞易并发感染 结石作为异物易促进感染发生＋病菌的侵入和繁殖＋尿液排泄受阻以及局部抵抗力下降都是结石合并感染的因素
结石，梗阻，感染，三者互为因果
【预防】
1、养成多饮水的习惯
2、找到尿路感染梗阻的因素
3、积极治疗尿路感染
4、长期卧床的病人应鼓励多活动，多翻身
5、有甲状旁腺功能亢进者，应进行手术
6、饮食调节和药物预防
根据结石的成分适当调节饮食
草酸盐结石病人，宜少吃含草酸类食物，如蕨菜，土豆，红茶，豆类
尿酸结石的病人，宜少吃含嘌呤丰富的食物，如肝，肾及豆类等
肾输尿管结石
肾结石位于肾盂或肾盏中，较小的结石聚集在肾小盏，输尿管结石绝大部分来自于肾脏，常停留于输尿管解剖上的三个狭窄部位
① 肾盂输尿管交界处 Φ2mm
② 输尿管跨越骼血管处 Φ4mm
③ 输尿管膀胱壁段 Φ1～2mm
下段输尿管比上段输尿管狭窄，所以停在下1/3输尿管的结石占75%；肾及输尿管结石单侧多见，双侧的占10%
【临床表现】
主要是由结石造成的局部刺激，梗阻，感染所至，因而各个病例的症状可有很大差异
主要症状是：①疼痛 ②血尿 ③并发感染
一. 疼痛
认为是由于结石血块或其他因素梗阻尿路使其近端尿路（肾盂，输尿管）充胀，激发强烈的排尿管蠕动和痉挛发作，显示机体用力设法排除留滞的尿液；突然发作，无前驱症状，疼痛剧烈，不时加剧，并向下腹、会阴放射，伴恶心，呕吐，大汗淋漓，甚至休克。
二. 血尿 是由于结石损伤肾及输尿管的黏膜所致，发生在绞痛后，但有1/4—1/5的病人无血尿
三. 并发感染 可出现脓尿，尿频，尿急，尿痛，寒战高热
四. 其他 梗阻引发积水，肾功能下降等症状
一种极为少见但却极为严重的症状，是急性尿闭，这也可能是尿石症的首发症状，是由完全梗阻引起（双侧同时梗阻或唯一有功能的肾脏尿路被梗阻）
【诊断和鉴别诊断】
目前通过病史（典型的肾绞痛、血尿或排石史）体征（肾区压痛、叩击痛，输尿管走行区压痛等）诊断是不困难的，但只诊断出结石是不够的，还要明确结石的部位，大小，数目，双侧肾功能的情况，有合并感染，以及结石的成因，因此要做：
1、 病史
2、 体检
3、 实验室检查 镜下血尿 有无脓尿 尿的钙、磷等值测定
4、 X-Ray X线平片是最为有用和重要的检查，有95%以上的尿结石显影的
5、 IVU（排泄性X线尿路造影，静脉尿路造影）
6、 膀胱镜+逆行肾盂造影
7、 B超
8、 肾功能（肾图）
9、 核磁 CT
【鉴别诊断】
右侧肾结石 需与胆道疾病引起的绞痛及急性阑尾炎的腹病相鉴别
胆道疾病：病史，压痛部位（常处于右上腹胆道区
，有压痛，右肾区无压痛），疼痛放射（一般放射至背或右肩，而肾绞痛沿输尿管向下放射）尿中无血，侧位平片阴影位于脊椎前缘之前，而肾结石位于之后
急性阑尾炎 不易鉴别
病史和局部体征不同；压痛在麦氏点最为显著，有肌卫，有时有反跳病，肾区无压痛及叩击痛；全身症状显著，体温升高 WBC↑
盲肠后位或邻近输尿管的 ，可出现镜下血尿及白细胞，X线平片或B超检查是重要的
其他：包括急性肠梗阻，肾结石钙化灶
【治疗】
主要是缓解剧烈疼痛后，处理紧急情况，而后再选择治疗方案
具体治疗措施分为：
缓解剧烈的疼痛症状
急症手术治疗
期待和内科治疗
中医中药治疗措施
体外冲击波碎石
手术治疗
预防
１.缓解症状
解痉药物的作用均弱于麻醉药物
使用任何麻醉药物必须明确诊断，以免误诊
一般采用：吗啡10mg＋阿托品0.3mg/IM，局部热敷
２.急症手术
- 采用各种措施未能缓解的严重肾绞痛
- 单独或唯一有功能肾被完全梗阻或一侧梗阻，而对侧反射性无尿
- 梗阻肾发生急性脓肾，被认为最为妥当的治疗
必要时进行引流术
３.期待和内科治疗 直径小于1厘米的结石，表面光滑，无明显梗阻及感染，直径小于4毫米的结石自排率80-90%
４.中医中药治疗
５.体外冲击波碎石
小于2厘米最适宜，肾盂内最容易，一般2.5厘米以下可一次完成，除结石以下有器质性梗阻及全身性疾患外，均可考虑
６.手术治疗
随着腔内泌尿外科及ＥＳＷＬ的发展，绝大多数的上尿路结石以无需开放性手术，如需手术治疗要了解双肾功能，抗感染治疗，输尿管结石入室前要再做腹平片，作最后定位，纠正原发梗阻因素
有多种方法
输尿管肾镜取石或碎石
适用于中、下输尿管结石，如结石过大，或嵌顿紧密，可能失败
经皮肾镜取石或碎石
适用于大于２厘米的肾盂结石及下肾盏结石
开放性手术
仅少数需此法 主要用于结石引起梗阻影响肾功能或经非开放性手术治疗无效者
原则上对双侧上尿路结石处理
- 先取手术简便安全的一侧
- 一侧肾结石，一侧输尿管结石，先取输尿管结石
- 双侧输尿管结石，先取梗阻严重的一侧
对于鹿角型结石
较小的一般采用ＥＳＷＬ
较大的可采用开放性手术
７.预防
最好重要的是尽一切可能找出导致结石的原因，加以消除或控制，其次在取石过程中，要取石务尽，其他预防措施参见总论
膀胱结石
原发性膀胱结石，多见于１０岁前的男孩，与营养状况有关，乳制品及动物蛋白的摄入可明显降低其发病率
继发的膀胱结石，主要由于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，异物，留置导尿，上尿路排石等原因
【临床表现】
１、
排尿中断，并感疼痛，向会阴放射，小儿常用手抓阴茎，双脚直跳，大哭，大叫，大汗淋漓
２、 膀胱刺激症状
３、 血尿
４、 并发感染
【诊断】根据病史可做初步诊断，常用方法还有
１、 腹平片
２、 Ｂ超
３、 膀胱镜
【治疗】
膀胱镜碎石
耻骨上膀胱切开取石，合并可解决诱发因素
尿道结石
尿道结石较少见，大多发生在男性，膀胱结石多发区，尿道结石也相应较多
大多数尿道结石原是膀胱或上尿路结石下降而来，被阻在前列腺尿道，尿路球部，前尿道前段、舟状窝或外尿道出口处，也可嵌顿于尿道的狭窄处
【临床表现】急性尿储留伴会阴剧痛，亦可表现为排尿困难，点滴状（不全梗阻）
【诊断】可经过仔细触诊发现，
【治疗】
前尿道结石，可在麻醉下借以润滑油取石
后尿道结石，常设法将结石推入膀胱，而后作膀胱结石处理
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