话说“子宫内膜异位症”

　　自1986年以来，全世界每两年举办一次国际性子宫内膜异位症学
术会议。对一个病的如此关注，显示了该病的普遍重要性。
　　子宫内膜异位症（简称内异症）在生育年龄妇女中有10％左右的
发病率，且有明显上升趋势，成为一种“现代病”。病人中80％有明
显的痛经，50％合并不育，严重地影响中青年妇女的健康和生活质量。

　　除非极少数的恶变，内异症基本上是个良性疾病，我们甚至还没
有发现异位内膜与子宫在位内膜有什么组织形态上的差异。但它引起
的病变和症状却如此明显，可以说是个“让你痛苦，折磨你，又不让
你死的精灵”。
　　内异症有与子宫内膜相同的腺体和间质，但它有很强的细胞增殖、
浸润和复发性，其病变广泛、形态多样，很有恶性肿瘤的临床行为，
故称之为“良性癌”，成为难治之症。更重要的是，尽管现今的研究
日渐深入，但对其发病机制尚无清楚解释，治疗结果亦未臻理想。
　　一般的或经典的内异症的定义是子宫内膜在子宫腔被覆面以外的
地方生长。实际上，子宫内膜异位到子宫腔以外的部位为生理现象，
或者说经血的逆流是个普遍的“事件”，可达70％～90％。所以，新
的内异症的定义是当异位的内膜种植、侵袭到“异地”，发生复周期
性出血，引起病变进展并出现症状，方能称之为子宫内膜异位症。
　　发病机制扑朔迷离
　　子宫内膜异位症是个令人迷惑不解的疾病，在1998年第6届世界
子宫内膜异位症学术会议上，学者们提出：
　　●内异症是个遗传性疾病。
　　●内异症是个免疫性疾病。
　　●内异症是个炎症性疾病。
　　●内异症是个由于出血引起的疾病。
　　●内异症是个器官依赖性疾病。
　　●内异症是个激素依赖性疾病。
　　如此繁多的排列正表明我们对其认识不清，或者说它是多因素形
成的疾病。
　　内异症发病学说纷纭，但仍以经血倒流、种植和体腔上皮化生学
说为主导理论，关键在于科学解释、模型建立及临床循证。虽说此病
经血的逆流很普遍，甚至种植亦不少见，但因何得以生长、出血，发
生病变呢？
　　从免疫理论而言，月经作为盆腔的“入侵者”，内异症乃为“宿
主”（病人）的反应，而经血逆流、种植，则要具备四个基本条件方
可确立。尽管现已有明确临床和病理组织学证实这种经血逆流、种植
的学说，但问题在于为什么有的经血能够导致内异症，而有的则不致
病。
　　内异症的形成可以概括为“三部曲”，即黏附－侵袭－血管形成，
也是这一病变进展的“轨迹”。
　　黏附———是异位内膜“入侵”盆腹腔及其器官组织的第一步。
黏附因子是一类存在于细胞表面，介导细胞之间相互作用的家族。一
些黏附因子使细胞间失去黏附，获得侵袭性，或有了迁徙（转移）能
力。
　　侵袭———主要是降解了细胞外基质，基质金属蛋白酶（MMPs）
最为重要，内异症患者之间质细胞中MMPs表达增高，或它的抑制剂下
降，促进了种植侵袭。
　　血管形成———血管形成是异位内膜种植后生长的必要条件。血
管内皮生长因子是促进因子，血小板反应素是血管形成抑制因子，前
者的上升与后者的下降，都使病变得以发展。
　　雌激素及其受体———在内异症发生中起重要作用，其反应失控
或雌激素受体升高，促使内异症发生发展，所以又称内异症为“激素
依赖性疾病”。
　　局部环境因素———在盆腹腔、腹腔液中，有很多生长因子、酶、
酶抑制因子及其他因子，它们可能源于残余细胞、异位内膜细胞等，
环境因素可使之在盆腹腔或身体的其他部位生长增殖。
　　免疫问题研究时间最长，问题最多。其基本结论，或者可以说逐
渐形成了这样的理论：从免疫效应而言，子宫是个特殊的部位，以生
殖而论，它“宽容”了胎儿，但子宫内膜则不能“分享”这种免疫耐
受。即当子宫内膜脱离子宫或进入有免疫能力的环境时，则成为免疫
进攻的对象，免疫反应以抗体产生为其特征，并以吞噬细胞等将其“
隐藏”，而使异位内膜持续存在。或因内异症者耐受下降，引起自动
免疫疾病，发生慢性炎症，并最终形成腹膜瘢痕化。在这一过程中，
黏附因子起重要作用，这些分子的“行为”在异位内膜与在位内膜是
不同的。
　　遗传问题研究时间最短，关注尤多。现已发现内异症的家族倾向
和集聚性，值得做流行病学调查，特别是关于基因差异已引起广泛兴
趣。用基因差异聚合酶链反应或比较性基因组合杂交法已发现内异症
患者在位内膜或异位病灶的基因差异。这揭示了：基因差异是内异症
患者和正常者在位内膜的根本差异。这是一种异位内膜与在位内膜之
间的差异，这是不同人（即患者与非患者）经血逆流或经血内膜碎片
是否在“异地”黏附、侵袭、生长的关键，由此也就成为内异症基因
治疗的理论和实验基础。
　　病变分布全身都有
　　子宫内膜异位症在身体里的分布可以说几乎无所不在，依次是：
卵巢、子宫直肠窝、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱、子宫颈、输卵管、
肠壁、外阴、阴道及其他，亦有在眼视网膜、鼻腔、肺、胸膜发生内
异灶的报道。
　　我们通常将内异症分为腹膜型、卵巢型和深部结节型。腹膜型是
最常见的一种内异症，广泛分布在盆腹腔腹膜。卵巢型也十分常见，
可以形成卵巢子宫内膜异位囊肿，即众所周知的“巧克力囊肿”，乃
由于内异灶出血、积累了颇似巧克力汁样囊内液而得名。
　　深部结节型主要指在阴道直肠间隔形成的硬结节，可以有非常明
显的腰骶部痛、肛门痛或性交痛。另一个特殊的问题是子宫腺肌症，
即子宫肌层内的内异病症，但其发生表现与治疗均有特殊性，故成为
内异症的“单列式”。
　　从病理形态观察腹膜子宫内膜异位症，主要有三种类型：
　　●红色病变———腹膜呈红色病区、火焰状、血管密集，或有腺
样赘生物。这表明有丰富的血管新生，活动的腺体和间质，可以认为
是内异症的早期病变。
　　●棕色病变——或称黑色病变，为皱缩的黑色病灶，呈煤渣样斑
点、斑块、紫结节。此是由于内异灶反复出血，色素沉着使然为内异
症的典型病变，是进展期的改变。
　　●白色病变———腹膜呈白色浑浊样，腹膜缺损，瘢痕形成，腺
体和间质都很少，血管亦减少。此为愈合病变，曾称“晚期病变”，
这容易使人联想癌瘤的晚期，不妥，其实是内异症的非活动、纤维化
阶段，并不意味病情更严重。但由于血管减少，激素受体缺乏，故对
药物治疗反应不佳。
　　内异症病变的演进过程，往往是同一病人盆腹腔的病变混合存在，
所谓“老中青”三结合，“四世同堂”。一项有意思的研究表明，腹
膜内异症是随年龄而渐进变化的疾病，单纯丘疹样病变平均发生年龄
是21.5岁，继而是红色、黑色和白色病变，而黑色和白色病变多表现
在大龄妇女。这提示，腹膜内异症的早期病变多发生在生育年龄的始
初阶段，这之后，病变或者消失，或者发展。因此，内异症要早发现、
早治疗，才能有良好的结果。
　　腹腔镜检眼见为实
　　内异症的主要表现是疼痛和各种各样的难过：内异症患者87.7％
有痛经；71.3％有下腹痛；57.4％有全腹痛；56.2％有性交痛；42.6
％有肛门痛；39.5％有排便痛。可见，它是多么影响妇女的生活质量。
而且，内异症引起的不育可达50％，这也是患者的一个主要苦恼。
　　妇科检查可以摸到附件区域的包块，或者在子宫后方（子宫骶骨
韧带），阴道直肠隔有触痛结节。子宫腺肌症患者，子宫增大如球，
硬而光滑，超声波检查可以发现囊肿的部位，典型的“巧囊”可显示
子宫侧方或后方的包块，包膜粗糙，内为密集细小的光点反射或不规
则反射，其内却无明显血流。
　　血清CA125测定亦有参考价值，在妇科，CA125是较好的卵巢上皮
癌的肿瘤标志物。在子宫内膜癌、子宫内膜异位症、盆腹腔炎症、结
核等患者的血清中会有升高，内异症患者血清CA125通常在60～80u／
ml水平。它也是治疗追随的参考项目，若CA125过高，如超过200u／m
l，则要警惕卵巢恶性肿瘤。
　　虽然，根据病人痛经、不育以及检查，可以大致构成内异症的诊
断，但确诊则应该根据腹腔镜的检查，腹腔镜检可谓内异症确诊的金
标准。内异症的临床特征比较鲜明，在其发病率日渐增多的今天，女
性慢性盆腔疼痛（CPP）者，有71％是内异症，若CPP合并不育，则84
％是内异症。但引起盆腔痛，或者盆腹腔发生类似内异症（甚至更应
该说，内异症病灶类似其他病症）表现者亦有很多，如卵巢癌、盆腔
炎、结核性腹膜炎、浆液性腹膜癌、静脉淤血综合征等，都应与内异
症相鉴别。最好的鉴别手段是腹腔镜检，如仅根据临床检查，即按内
异症治疗，不仅无效，还可能造成错误治疗，或贻误病情。
　　没有最好只有更好
　　子宫内膜异位症的治疗应该达到四个目的：减轻及控制疼痛；治
疗及促进生育；减缩及去除病灶；预防及减少复发。
　　为此，1998年魁北克会议提出了五个“最好的治疗”：
　　●腹腔镜是最好的治疗。
　　●卵巢抑制是最好的治疗。
　　●“三阶段”治疗是最好的治疗。
　　●妊娠是最好的治疗。
　　●助孕技术是最好的治疗。
　　其实，很难说哪一项是最好的，要根据病人情况选择更好的，即
考虑到病人的年龄、症状程度、病变轻重、婚姻及妊娠希望和过去的
治疗状况综合分析，做到治疗的个体化。
　　对于内异症的治疗选择，手术、腹腔镜检或开腹都是必要的，首
先要进行的。它可以明确病变，明确程度、类型、活动状况，而进行
切除则可破坏或减灭病变、分离粘连、既有助于妊娠，又可减轻症状，
从而减少或预防复发。结合病人的年龄、症状和生育要求，以及内异
症的部位、分期和病变的活动性，和病人的内分泌、生育功能等指标，
手术的方式和范围可分为三种：即保守性手术（保留生育功能）；半
根治性手术（保留卵巢功能）；根治性手术。
　　尽管手术有很好的治疗效果，但亦有相当的复发机会，特别是保
守性及半根治性手术后，所以术后药物治疗是非常必要的。
　　所谓“三阶段”或“三期”治疗是指经历：手术（腹腔镜或开腹
）→药物（术后6个月）→腹腔镜手术（探查及处理）。一项报告分
析，在活动性病变期，其复发率、复发间隔在“三期”治疗组均有改
善，而在非活动性病变，则未从上述治疗中获得好处。
　　药物治疗是要达到卵巢抑制或“假孕”、“假绝经”，现今常用
的药物是孕激素、丹那唑、内美通（孕三烯酮）和促性腺激素释放素
激动剂等。这种激动剂的作用机制是通过下调垂体促性腺激素的分泌，
进而抑制卵巢对雌、孕激素的释放，造成体内低雌激素状态，起到药
物暂时性“去势”作用，使异位内膜萎缩而达到治疗目的。现已明确
证明此药是有效而安全的。但此药应用的最大问题是体内低雌激素引
起的更年期症状，如潮热、出汗、阴道干涩、烦躁、抑郁及骨丢失、
关节痛等。为改善用药者的症状，消除副反应，现今的处理方法是同
时补充雌激素，即“反向添加”治疗。这个合适的雌激素剂量叫作“
窗口”或“限界”剂量。“反向添加”除可明显改善症状外，骨密度
的下降也会减少。一组研究表明，给予反向添加者骨密度下降仅为1
～2％，而对照组则有4％发生骨丢失。也有学者提出用药“两步法”：
即先用较大剂量，使患者体内雌激素降至30～50pg／ml的“窗口”水
平，再以小剂量的促性腺激素释放素激动剂维持。这种监测雌激素水
平，维持适宜剂量的用药方法是值得推崇的。
　　妊娠不仅是年轻患者的主要求治目的，妊娠本身也是对内异症的
最好治疗。所以，助孕技术应列入内异症治疗的方案之中。治疗先从
促排卵、宫腔内精子注射开始，若未能成功，或病情重，则考虑“试
管婴儿”。
　　“内异”恶变“巧囊”破裂
　　这是两个内异症的特别问题，它们两者没有联系。
　　我们曾反复陈述内异症是个良性病变，迄今的研究都几乎没有发
现异位的内膜与在位的内膜有什么组织形态上的差异。一言以蔽之，
异位灶细胞不是癌细胞。但确有极少数子宫内膜异位症可以恶变，但
这只有1.0％，主要是卵巢子宫内膜异位囊肿。我们很难预测或早期
发现恶变，但以下几种情况当应提高警惕：
　　●有内异症病史的妇女绝经后出现盆腔肿块。
　　●卵巢子宫内膜异位囊肿直径＞10cm，或有明显增大趋势。
　　●血清CA125＞200u／ml。
　　●影像检查发现囊肿内有实质性结构或乳头（妇科医生应有在手
术中将切下肿物检视的习惯，注意囊肿有无实性部分或内外生乳头，
必要时送冰冻切片检查）。
　　●病人的疼痛节律发生改变，如不仅仅在月经期。
　　卵巢巧克力囊肿破裂是一种新型的妇科急腹症，这是由于“巧囊”
内液积存过多，使囊壁破裂、囊液外溢形成“化学”刺激而引发急性
腹痛。常见的妇科急腹症是宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿扭转等。由
于内异症患病率的增加，“巧囊”破裂作为一种新型急腹症正加入了
这一行列。若一经确诊，应当手术，腹腔镜手术乃为明智选择。
　　子宫内膜异位症面临的问题很多，不仅发病机制仍然是个谜，就
是临床处理也还未臻完善。据澳大利亚一个内异症治疗中心报告：10
％的妇女患内异症；30％的IVF是内异症病人；内异症病人至少延迟6
年才去医治；多数病人于手术或药物治疗后复发；多数病人缺乏治疗
计划。我想，我国的情况大抵如此或更有逊哉。
　　内异症不是一次手术或几个月药物治疗便可“完事大吉”的，在
某种意义上，其也像糖尿病、哮喘等疾病一样，需要较长时间的医患
配合、追随、咨询与指导，才能保证好的治疗结果和维护妇女的健康。
因此，要增加公众注意，加强对妇女的医学科学普及，建立多方位队
伍，为每位病人制定治疗计划。还有对内异症研究的支持。
　　子宫内膜异位症是个常见的、发病率越来越高的疾病，临床诊断
似乎并不困难。正因为如此，未能达到确切诊断，而又接受治疗的病
人会逐渐增多——这预示着一种危险。
　　我们不主张对怀疑为内异症者进行“试验性”治疗，如给予卵巢
抑制的各种药物，更不主张较长时间地给予这种治疗，这可能掩盖或
贻误病情。腹腔镜检可提供诊断的金标准，如果有了附件包块，即使
没有腹腔镜，开腹手术也是正确的。
　　现在讲究循证医学，无论是诊断还是治疗结果与结论，都要以证
据为基础。否则，可能应了那句话：
　　很多很多聪明的医生在治疗痛苦的人；
　　很多很多聪明的医生治愈了没有病的人。

郎景和  (2001.06.26)