|
|
血脂革命构筑冠心病防线
胡大一 (2000.08.23) 血脂异常是冠心病的重要独立危险因素已有大量流行病学资料表明，血脂异常是冠心病的重要独立危险 因素。血脂的主要成分胆固醇和甘油三酯升高都伴有冠心病发病率和 死亡率的增加。胆固醇中又包括“好”胆固醇——高密度脂蛋白胆固 醇和“坏”胆固醇——低密度脂蛋白胆固醇。高密度脂蛋白升高，冠 心病危险降低，而高密度脂蛋白降低，冠心病危险增高。与此相反， 低密度脂蛋白胆固醇水平越高，冠心病的危险性越大。总胆固醇中， 低密度脂蛋白所占比例很大，而高密度脂蛋白胆固醇所占比例很小。 目前已有充分的临床循证医学的证据显示，调节血脂异常，可降 低冠心病危险。总胆固醇每下降1％，冠心病危险下降2％～3％，高 密度脂蛋白胆固醇每升高1mg／dl（毫克／分升，下同）男性的冠心 病危险下降2％，女性的冠心病危险下降3％。 “他汀”的出现和血脂革命的兴起 尽管人们早已认识到血脂异常与冠心病有密切关系，并且早期的 降脂药物显示，冠心病人用药后冠心病危险降低，但总死亡率未下降。 直到1987年，主要降低低密度脂蛋白胆固醇，从而明显降低总胆固醇 的药物洛伐他汀问世了，很快涌现出一个“他汀”群：辛伐他汀、普 伐他汀、氟伐他汀和阿伐他汀等，如血脂康的主要成分即为洛伐他汀。 “他汀”能使已形成的冠状动脉内的粥样硬化斑块发展减慢，甚 至减退，从而破除了冠心病不可逆转、医生无所作为的传统观点。 人类有了预防冠心病的可靠有效药物，为血脂革命奠定了基础。“ 他丁”类药物对冠心病的防 治作用将等同甚至超过青霉素的历史贡献。 “防患于未然”与“亡羊补牢” 一级预防的目的是“防患于未然”，即如何在具有冠心病的危险 因素（如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿 病等），但尚未患冠心病的人群中，预防或减少冠心病的发生和 死亡。 二级预防的目的是“亡羊补牢”，即如何在已患冠心病（心肌梗 死或心绞痛）的病人中减少再梗死、心绞痛、心肌缺血加重、猝死和 降低总死亡率。 大量令人信服的循证医学证据表明，“他汀”对“防患于未然” 和“亡羊补牢”均有显著效果。北欧的一项大规模临床试验入选了44 44例已患有心肌梗死或心绞痛的病人，将病人随机分为两组，分别接 受他汀和安慰剂治疗5年左右，结果发现与安慰剂相比，他汀使总死 亡率下降34％，冠心病死亡率下降43％，需要接受价格昂贵有创伤的 PTCA或冠状动脉搭桥手术减少41％。 “血脂正常值”有误区 我国目前几乎所有医院的血脂检验报告单上，只有血总胆固醇＞ 230mg／dl时，才标明为异常。实际上处于“正常”胆固醇水平的许 多人或冠心病病人已处于冠心病发生、复发或死亡的高危状态，但医 生和病人都没有对总胆固醇小于230mg／dl的不同情况引起足够的重 视。 中华心血管病学会1997年公布的我国血脂异常防治建议中提出： 1.无冠心病，也无冠心病危险因素者，总胆固醇应在220mg／dl 以下，低密度脂蛋白胆固醇＜140mg／dl，甘油三酯＜150mg／dl。 2.无冠心病，但有冠心病危险因素者，总胆固醇应＜200mg／dl， 低密度脂蛋白胆固醇＜120mg／dl，甘油三酯＜150mg／dl。 3.有冠心病者，总胆固醇应＜180mg／dl，低密度脂蛋白胆固醇 ＜100mg／dl，甘油三酯＜150mg／dl。 可见冠心病一级、二级预防的降血脂的目标远低于“正 常”的＜230mg／dl。 对血脂异常的“三低”现象 目前我国的冠心病病人或高危人群，甚至医护人员对血脂异常的 状况存在“知晓率低”、“治疗率 低”和“达标率低”的“三低”，即许多血脂异常者未查过血脂， 不知道自己的血脂异常；知道自己血脂异常者未采取治疗或未坚持治 疗；采取治疗者中达到上述目标值的极少。1999年我们对北京、上海、 广州几十所三甲医院心内科、神经科和老年科住院治疗的冠心病病人 进行了调查，发现将血脂降至目标水平者不到5％。 如何防治血脂异常 防治血脂异常的措施包括非药物和药物治疗。 非药物治疗指认真改变生活方式，合理饮食和坚持有氧代谢运动。 药物治疗：合理使用降脂药物。 一级预防时，应首先认真改变生活方式，只有在经过努力进行非 药物疗法后，血脂异常仍明显时，开始用降脂药物。 而二级预防时，应“双管齐下”，同时启动药 物与非药物治疗，主要选用“他汀”类药物如洛伐他汀、辛伐他 汀、阿伐他汀等。但对总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇不高，甘油三 酯明显增高，高密度脂蛋白低的病人，可选用力平脂、诺衡等药物。 “他汀”类等降脂药物的主要副作用有两方 面———①肝脏损害，②横纹肌溶解症。这些副作用少见，大多 数病人可良好耐受。目前不少病人花费巨大代价服用各种所谓无副作 用，但也无作用的“降脂”假药，疗效不确切的药。 可防可治、大有作为 冠心病的危险因素有多种，一个病人具有的危险种类越多，患病 的危险越大。仅干预个别危险因素远远不够，应综合治理多种危险因 素。全球每年1000万人死于心血管病，此数字2005年将翻倍。我国卫 生部公布的资料表明，北京地区冠心病死亡率1973年为21.7／10万， 1986年增高至62.0／10万，几乎增加了2倍。至今又有14年过去了， 该数字仍在持续增加，居高不下。今后一段时间，我们将把重点放在 血脂异常的治理，我们坚信，冠心病可防可治，血脂革命大有作为， 它将给冠心病患者带来新的曙光。 图1 正常人的冠状动脉管腔通畅 图2 冠状动脉粥样硬化，脂质沉积，管壁增厚，管腔明显缩小 图3 在重度冠状动脉粥样硬化的基础上，血栓形成。
降低血清低密度脂蛋白胆固醇，能够显著降低心血管病的发病率 |
|
|
