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正确认识泌尿生殖道支原体感染

   首都医科大学附属北京佑安医院 任翊    


    支原体是否致病?

    多为非致病细胞外寄生状态,部分可侵入细胞内引发感染

     支原体包括支原体属和脲原体属(旧称解脲支原体或分解尿素支原体),是一种无细胞壁的特殊微生物,因而可变形、无法被革兰氏方法染色、且可抵抗以细胞壁为靶点的抗生素。

     多数支原体在细胞外寄生,如泌尿生殖道、呼吸道、口腔、肠道黏膜表面,目前认为其并无致病性。部分支原体能入侵宿主细胞甚至播散、定居于不同组织而致病,如人类生殖道常见的人型支原体(Mh)和解脲脲原体(Uu),可引起肾盂肾炎、盆腔炎症性疾病、流产及分娩后发热,某些类型支原体甚至可引起严重的系统性感染,如败血症、化脓性关节炎、新生儿脑膜炎及脑炎。

     关于支原体的细胞内生存周期目前知之甚少。支原体可长期寄生于细胞内,保持不复制、不引起宿主细胞凋亡及溶解破坏的静止状态,称为持续感染状态。

     与健康对照者相比,许多慢性感染患者血及组织标本中支原体分离率显著增高,但目前尚不能确定支原体是致病因素、辅助致病因素还是重叠感染。

     目前认为,由于支原体(至少是其致病株)必须依赖宿主细胞的中间代谢产物及生物合成前体,所以必须在细胞内持续寄生才能致病。此外,当细胞内寄生支原体未经细胞溶解而被释放后,其携带的宿主细胞表面抗原可引发宿主自身免疫反应。

    泌尿生殖道支原体是否致病?

     健康携带率高,其致病性及与临床症状的相关性尚待证实

     引起人类泌尿生殖道感染的支原体主要包括脲原体属的Uu和微小脲原体(Up),以及支原体属的生殖支原体(Mg)和Mh。

     研究表明,Uu和Up在性成熟无症状女性宫颈或阴道的检出率达40%~80%,Mh的检出率达21%~53%。目前我国使用的支原体培养试剂盒不能区分致病性的Uu和无致病性的Up,因此国外与国内培养检测出的Uu概念存在差异。

     由于泌尿生殖道支原体无症状携带率高、检测技术有局限,且引起泌尿生殖系疾病的因素复杂,因此很难确定支原体的致病性并判断临床表现与检测结果间的关系(泌尿生殖系支原体与疾病间关系见下表),从而导致目前抗生素滥用及所谓支原体“无法根治”的误解。

表 脲原体属、人型支原体和生殖支原体与疾病的关系a

  脲原体属b 人型支原体 生殖支原体c
男性尿道炎 + - +
前列腺炎 ± - ±
附睾炎 ± - -
尿路结石 + - -
肾盂肾炎 ± + -
细菌性阴道病 ± ± -
宫颈炎 - - +
盆腔炎症性疾病 - + +
不育 ± - ±
绒毛膜羊膜炎 + ± -
自发性流产 + ± -
早产/低体重儿 + - -
子宫内发育迟滞 ± - -
产后/流产后发热 + + -
生殖系统外疾病
(包括关节炎)
+ + +

    a: -无联系或因果关系,+因果关系,±无因果关系证据,但有统计学证据。

    b: 传统培养法无法区分Uu与Up。

    c: 生殖支原体培养困难,临床证据少。

Mg感染尿道上皮细胞后激光扫描共聚焦显微镜成像

细胞表面黏附、抗原性变异和细胞内定植是Mg致病的三种可能机制。图中红色箭头示在细胞核(蓝色)内定植的Mg(绿色)。

    如何应对泌尿生殖道支原体感染?

诊断方法亟待改进

     治疗应遵循适度和对患者有利原则

     泌尿生殖道感染临床症状多样且影响因素众多。女性发生宫颈炎和阴道炎时主观感觉常不明显,而男性对尿道感染则很敏感并易受心理暗示、尿道畸形、龟头包皮炎、性交等因素影响。

     既往规定,当尿道、宫颈拭子涂片及前列腺液检查白细胞计数分别超过4、30、10个/高倍镜视野时,可诊断为炎症。由于目前临床上存在对支原体过度治疗,且仍无改良诊断方法,所以仍强调上述标准的应用,但应知道这种检查方法的敏感性并不高。

     支原体培养及药物敏感试验的临床指导意义不大。对于致病性最强的Mg,目前没有临床检测方法;对于有致病性的Uu与无致病性的Up,临床培养检验法不能区分;Mh在尿道、宫颈的致病性尚不明确。实践中不能为使病原学转阴而持续治疗。

     解决目前困境的方法是发展分子生物学技术以检测Mg,区分Uu和Up,并对Uu进行基因型分析、定量和细胞内感染检测。Uu是条件致病菌,在宿主细胞内寄生是其致病的关键,因此临床上可通过搜集尿道或宫颈脱落细胞、洗涤离心并试图洗脱细胞表面寄生的Uu来判断其是否参与临床致病。

     临床医师应遵循证据和对患者有利的原则进行恰当治疗。当在正常无菌状态的体液(如血液)中经传统检验方法证实支原体存在、或在正常寄生部位经分子生物学技术证实其细胞内感染的情况下,可延长抗生素治疗时间,以6周为一个疗程使用强力霉素(200~300 mg/d)、环丙沙星(1500 mg/d)、阿奇霉素(500 mg/d)或克拉霉素(750~1000 mg/d)。

     支原体可寄生于细胞内并处于长期潜伏状态,且对药物敏感性较低,治疗常需维持几个疗程。长期应用抗生素的患者易发生肠道菌群失调、吸收不良、维生素及微量元素缺乏,因此在使用抗生素的同时应辅以维生素B/C/E、矿物质及嗜酸乳杆菌治疗。此外健全的免疫系统对康复十分重要,治疗中应予维生素及营养支持并适当应用安慰剂或中药。

     “总之,支原体是人类泌尿生殖道常见的寄生微生物,仅在宿主免疫力下降时致病,多数情况下人体免疫力足以控制病情。过度治疗不仅难以将其彻底清除,还可能导致医源性损害。”