关于降脂药的诸多疑问

　　卫生部北京医院副主任药师 刘治军

　　降脂药把血脂带到哪里

　　问题 吃完降脂药后，血液中的血脂到底去哪儿了？是随尿排出了吗？还是随大便排出？如果是随大便排出，那便秘患者会不会影响疗效？

　　先简单介绍一下什么叫血脂。血脂即血液中的脂类物质，主要包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和类脂。胆固醇又分为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。一般来说，HDL-C升高对身体是有益的，而LDL-C升高对身体是有害的。临床所说的血脂异常就包括高甘油三酯血症、高胆固醇血症和低HDL-C血症。因此，目前已经不再说降血脂，而是调节血脂，因为降低HDL-C是不利的。

　　大家知道，人体内血脂主要有两个来源：一个是食物中的脂类物质经肠道吸收进入血液，另一个就是体内自己合成的，比如肝脏和肌肉等组织可以利用小分子的原料合成胆固醇。

　　现在回答上面的问题。简单地说，血脂既不会从尿中排出，也不会直接随大便排泄。因此，便秘患者大可不必担心药物疗效会因此受影响。但是，阿托伐他汀钙反过来的确可能会引起便秘，这个不良反应因人而异。

　　血脂在体内主要是被脂肪组织所摄取，作为能量储备起来，或者特殊情况下，在体内被氧化供给机体活动所需要的能量或热量。阿托伐他汀钙主要是抑制肝脏合成胆固醇，从而抑制内源性胆固醇的生成，并借此降低血浆中的总胆固醇。简单地说，他汀类药物是抑制了内源性胆固醇的合成，与胆固醇的吸收和排泄没有关系。

　　吃降脂药不会加重脂肪肝

　　问题 吃完药，血液里的血脂是不是进入肝脏了？如果我有脂肪肝，会不会加重？

　　正如上面的问题，吃了阿托伐他汀钙后，只是影响了肝脏合成内源性胆固醇的速度和能力，不涉及血脂在体内的分布，因此不会加重脂肪肝。简单地说，脂肪肝是肝细胞内聚集了大量的脂肪，影响了肝脏细胞正常的生理功能，而导致肝脏在解毒、蛋白合成等方面的功能受损，从而出现的病理改变。相反，阿托伐他汀钙能够降低血浆LDL-C，减轻肝脏的脂负荷，对脂肪肝的治疗有利。

　　指标不同 用药各异

　　问题 每次查血脂都有不同的检查项目，总胆固醇、甘油三酯等好几项，到底哪一项高适合用阿托伐他汀钙呢？不适合用阿托伐他汀钙的高脂血症应该用什么药？

　　前面已经解释了阿托伐他汀钙的作用机制是抑制肝脏合成内源性的胆固醇，因此，阿托伐他汀钙等他汀类调血脂药物只适合治疗高胆固醇血症，对高甘油三酯血症基本没有作用，升高HDL-C的作用也很有限，因此也不用于低HDL-C血症。另外，临床上已经证实，他汀类药物还有许多调血脂之外的重要作用。比如能稳定动脉粥样硬化的斑块，防止斑块破裂或脱落，因此成为急性冠脉综合征的标准治疗药物之一。这种情况下，即使血脂不高，也要常规应用。

　　不一定非要睡前服

　　问题 为什么医生让我睡前服用？其他时间服用不行吗？我经常失眠，阿托伐他汀钙与我服用的安眠药会不会有反应？

　　研究证实，肝脏合成胆固醇的关键酶——HMG-CoA还原酶，受机体生物节律的控制，以夜间的活性最强，即夜间合成活性最高。因此，临床医生多机械地建议患者在睡前服用他汀类药物。事实上，他汀类药物的作用时间长，对HMG-CoA还原酶的抑制活性的半衰期为20~30小时，即使白天服药也可以充分抑制夜间的胆固醇合成，因此在常见的5个他汀类药物的说明书中，只有一个建议晚上服药，其他的都没有注明必须晚上服用。

　　此外，他汀类药物中阿托伐他汀钙（立普妥和阿乐）、辛伐他汀和洛伐他汀等脂溶性强的药物，能够进入我们的大脑，引起中枢神经的兴奋（辛伐他汀甚至能引起躁狂），从而导致失眠、头痛等症状，会影响我们夜间入睡。同时，多数血脂异常的患者往往同时合并有其他的疾病，比如高血压等。为了提高患者服药的依从性，我们常常建议患者在晨起服用抗高血压药物的同时，把立普妥等降胆固醇的药物一并服下。

　　降脂药也有不适用人群

　　问题 哪些人不适合用阿托伐他汀钙？

　　我们知道，阿托伐他汀钙降胆固醇作用较强，但是也存在明显的不良反应，特别是肌肉毒性和肝脏毒性应该引起我们的注意。常见的肌肉毒性是肌肉或关节部位的疼痛，伴随着生化指标中肌酸激酶（CK）的升高；肝脏方面的生化异常包括一些氨基转移酶的升高。这种情况通常发生在服用阿托伐他汀钙的初期。一般来说，单纯CK升高不超过上限的10倍，氨基转移酶升高不超过上限的3倍，没有肌肉症状的患者，可以在密切观察的情况下继续服用，否则必须立即停药。

　　部分不适合用阿托伐他汀钙治疗的人群：肝功能异常者、肌病患者、孕期哺乳期和未采取避孕措施的女性患者禁用。容易出现肌病甚至横纹肌溶解症的患者，如肾功能异常、甲状腺功能低下、个人或家族遗传性肌病史、既往有他汀类药物引起肌病史、既往肝病史、酗酒，都要慎用阿托伐他汀钙。这些患者服药后容易出现CK增高，甚至导致致命的横纹肌溶解症。

　　吃降脂药就可以放开胃口吗

　　问题 是不是服用降脂药后就可以放开胃口，想吃就吃了？

　　一般来说，跟生活习惯有关的疾病，如血脂异常、高血压和糖尿病，单纯的药物治疗往往无效，需要患者将药物治疗和健康的生活习惯紧密结合，调整饮食结构，加强体育锻炼。阿托伐他汀钙只是有限地减少了内源性的胆固醇的合成，如果不控制饮食中的胆固醇，导致胃肠道大量吸收外源的胆固醇，仍然会导致胆固醇在体内的大量堆积，导致一系列的严重后果。所以阿托伐他汀钙治疗是辅助，严格控制饮食才是主要的调血脂方法。



　　链 接　　儿童能用降脂药吗

　　现在儿童肥胖是一个很突出的问题，考虑到儿童的生长发育，在治疗药物选择上应该非常谨慎。WHO在2007年10月制定的《儿童用药基本目录》中指出，需要对他汀类药物的安全性进行再评价。阿托伐他汀钙可以用于4岁以上的儿童的经验治疗，主要治疗混合性家族性高胆固醇血症的患儿，起始剂量要小，根据患儿的耐受性和有效性，可以从10mg/d逐渐增加，但不能超过80mg/d。