改善睡眠质量 摆脱失眠困扰

——失眠诊断和处理中需要注意的几个问题

北京大学精神卫生研究所睡眠室     张卫华

    编者按:3月21日是世界睡眠日,有调查显示,全球42.5%的人存在着不同程度的失眠问题。2006年中国6城市普通人群失眠状况调查表明, 失眠是发生率较高的影响人类健康的疾患。 成年人的失眠患病率为57%。30~50岁的失眠人群占到51%,其中企业经理、中层干部、管理人员占第一位(35%)。最主要的失眠症状为睡眠维持困难(44%),其次为入睡困难(33%)。 失眠患者中仅21%就诊,其中仅少数求助于精神、心理和神经科等专科医师。 73%的患者从未服用过药物或采用其他方法改善睡眠。以下我们请精神/睡眠专科医师共同探讨如何——

    

     不论在临床工作中,还是日常生活中,失眠都可能是最为常见的主诉之一。与失眠相关的临床问题复杂多样,笔者认为,首先可将失眠作为一种临床综合征看待。在此笔者结合自己的临床体会和文献复习,提出在失眠诊断和处理中需要注意的几个问题,供同道们参考,也欢迎提出不同意见进行讨论。

    

    如何正确作出失眠诊断?

    掌握标准 寻找病因

     1. 全面、严格把握失眠的医学标准。

     确定一位就诊者是否存在临床意义的失眠,应包括如下方面:

     (1)失眠症状 存在睡眠质和/或量令人不满意的状况,具体可表现为入睡困难、睡眠维持困难(易醒、多梦、早醒等)、睡眠不能恢复精力。

     (2)排除睡眠剥夺 上述睡眠症状是在有充分睡眠机会和良好睡眠环境的前提下出现的。强调这点,主要是为了排除睡眠剥夺。在现代社会生活中,为了工作、学习和娱乐等而减少了睡眠时间的情况相当常见,这种情况下出现的睡眠质和量不满意不是失眠。治疗上也不宜简单处方催眠药,而是以指导建立良好睡眠卫生习惯为主。

     (3)存在日间症状 即因睡眠质量下降带来明显的苦恼或影响正常的了社会、职业功能。

     (4)病程标准 在病程上还要达到每周至少3次,持续1月以上。临床上以失眠为主诉就诊的患者,一般都能符合这一病程标准,偶尔可见失眠持续时间不足1月而就诊咨询的患者,此时应在全面评估排除有关躯体、精神疾病的基础上,慎重做出“短暂性”或“急性”失眠的诊断。

     2. 全面评估,尽可能对失眠做出“病因”诊断。

     睡眠是大脑的一种高级功能,从一定意义上,失眠的发生可看作是大脑功能失调的表现,其原因可谓复杂多样,许多情况下临床上可能很难明确失眠的病因,但在对患者在“整体人”的背景上进行全面评估,还是大致可以判断失眠的性质和程度,这是制定有针对性治疗方案的前提。

     临床评估应全面、详细,其中失眠发生和演变的过程、患者睡眠卫生习惯,患者的性格和认知特点、躯体健康状况、情绪反应等都是需要注意收集的基本信息。

     对失眠特点的分析:

     (1)早段失眠即入睡困难作为首发的症状,常见于心理生理性失眠、与焦虑障碍相关的失眠和一些躯体疾病或药物治疗诱发的失眠;

     (2)中段失眠即睡后易醒、多梦,常见于焦虑障碍相关失眠、睡眠呼吸紊乱、周期性肢体运动障碍等;

     (3)末段失眠即早醒,则最常见于抑郁障碍相关的失眠;

     (4)在整夜睡眠时间没有明显减少的情况下,出现睡醒后不解乏、头脑不清醒等睡眠质量不满意,则应重点排除睡眠呼吸紊乱、不安腿综合征、周期性肢体运动障碍等特殊睡眠障碍。

     性格特点分析:

     急性子、好胜心强、注重细节、追求完美的个性特点,在遇到应激事件时易患心理生理性失眠,而且在失眠发生后,患者往往很快形成对睡眠的过分关注和失眠后果的过分担心,从而增加焦虑水平,加重失眠并易慢性化。

     多导睡眠图检查是睡眠障碍基本的辅助检查,对经过系统治疗而睡眠质量仍不满意的患者,尤其是怀疑存在睡眠呼吸紊乱、不安腿综合征、周期性肢体运动障碍等睡眠障碍,应进行多导睡眠图检查。

    

    失眠治疗中需注意的问题

    心理治疗与药物治疗并重

     由于失眠的原因复杂多样,治疗的总体原则是心理行为等非药物治疗和药物治疗并重。没有任何一种药是治疗失眠的“特效药”,也没有适合所有失眠患者的“万能药”,因此医生应避免形成单纯依靠药物调整来治疗失眠的思路。

     另外,对失眠患者尤其是病程比较短的患者,医生应注意避免简单强调失眠对健康的危害性或严重后果,以免不必要地加重患者对失眠的焦虑和过分关注。须知,长期失眠会影响到身体的健康,但也可能是健康损害的结果。

     1. 正确的药物治疗

     为了改善失眠症状的药物治疗,应首选半衰期较短的催眠药。我国目前临床上可以选择的有苯二氮■类药物中的咪达唑仑和三唑仑,以及非苯二氮■类的唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆等。这些药物的使用原则,是按需间断、足量使用,一般不宜长期连续使用,也不建议超出最大推荐剂量。

     总体上这些药物安全性较好,合理使用前提下出现耐受性和依赖性的风险也很小。但在一些特殊的人群,如老年人或合并躯体疾病者,初次服用可能会诱发意识模糊性觉醒障碍,患者在服药1~2个小时后,出现坐起、手足挥动、下床活动如推开窗户等,此时患者表情茫然,可以对环境有部分正确反应,如避开障碍物,持续时间短则数分钟,长则十几分钟,事后患者一般没有记忆。一旦出现这种情况,身边的家属往往非常恐惧,不知如何应对。

     因此,对老年、体质弱的患者,因病情需要给以催眠药时,首次剂量应给以最小推荐剂量,并向患者和家属交待如果出现这种情况,最重要的是避免患者发生意外,同时不必过分紧张,药物代谢后一般不会遗留其他更严重的问题,但也不宜再次使用该药。

     对存在抑郁、焦虑情绪的患者,即使没有达到抑郁症和焦虑障碍的诊断标准,也可以合并适当的抗抑郁剂和抗焦虑剂,在取得较好效果后,根据病情需要可以较长期使用,如3个月以上。如果抑郁、焦虑病情比较严重或复杂,建议尽早转诊到精神科进一步治疗。

     一些镇静作用比较强的抗精神病药物,如奥氮平、喹硫平、氯氮平等,有时也被用来治疗失眠。用抗精神病药物治疗失眠,应以慎重的态度严格掌握适应证,建议仅对存在精神病性症状、双相障碍和单纯抗抑郁剂治疗效果不理想的抑郁症等失眠患者使用。这是因为,对其他类型的失眠,抗精神病药物也存在耐受性问题,即连续多次使用后催眠的作用会下降;其次,这类药的药理机制相对复杂,不良反应的发生风险也较高,使用后对患者的远期影响很难预料。

     2. 心理行为治疗

     单纯药物治疗不能改变患者过分担心的失眠后果和过分关注睡眠问题等负性观念和不良态度,而且适合长期治疗的药物很有限,心理行为治疗在失眠、尤其是病程超过6个月的慢性失眠中的作用非常重要。

     除睡眠卫生常识宣教外,一些具体的心理行为治疗的技术疗效更为肯定。

     (1)刺激控制治疗 限制在卧室和床上的其他活动,即不在卧室和床上做睡眠和性生活以外的事情,目的是纠正患者对睡眠时间和环境因素形成的负性条件反射,重新建立床和卧室与快速入睡之间的条件反射。

     (2)放松训练 常用的渐进性肌肉松弛训练技术,通过对全身不同肌肉群进行收缩紧张、放松的练习,降低患者晚上和日间的高水平觉醒状态。

     (3)睡眠限制治疗 以患者主观感觉到的睡眠时间为根据,逐步缩短卧床时间,以提高睡眠效率,从而延长睡眠时间。

     总之,对以失眠为主诉就诊的患者,建议广大同道不“等闲视之”,应给以比较全面评估,在做出合理诊断基础上针对性地制定“整体”治疗方案,以达到改善睡眠质量、提高患者生命质量的目标。