睡梦中的打闹也是病

认识快速眼球运动睡眠期行为障碍

北京大学精神卫生研究所睡眠室     张卫华

    ○ 快速眼动睡眠期行为障碍并非罕见 ○ 患者常在睡梦中自伤或伤人

    ○ 可能是潜在神经系统疾病的表现 ○ 氯硝西泮使90%的患者症状减轻

    

     在神经科、精神科以及睡眠障碍门诊中,快速眼球运动(REM)睡眠期行为障碍(RBD)并非一种罕见疾病,但目前临床医生对它的识别还远远不够。

     在睡眠障碍分类中,RBD是一种睡中异常障碍。睡中异常包括一组在睡眠中发生的行为、情绪、认知、梦和自主神经系统的非期望性事件,这些事件可出现在入睡过程中、睡眠中或觉醒过程中。而RBD是在REM睡眠期出现的、常常和噩梦相关的、可导致患者受伤和(或)睡眠中断的异常行为。

    

    临床表现

     RBD常见的主诉是与睡眠相关的受伤,受伤的发生通常和令人明显警觉、不快、充满动作反应和暴力性的梦境有关,如与不熟悉的人或动物对抗、被攻击和追赶等。在典型情况下,患者会在RBD发作结束时很快清醒,表现非常警觉,叙述的梦境是一个比较完整的故事,其梦中的动作与观察到的睡眠行为相一致。

     RBD患者与睡眠梦境相关的行为表现丰富多样,包括讲话、大笑、喊叫、哭泣、咒骂、做手势、伸手、抓握、上肢连续打动、拍击、拳击、踢腿、坐起、跃下床、爬行和奔跑等。行走非常少见,离开房间的情况尤其罕见,但如果发生可能会导致意外。

     RBD发作时患者眼睛通常保持闭合状态,患者做出的是梦境中的动作而非对现实环境的动作反应,这是导致RBD中受伤发生比率高的主要原因。另外,与RBD动物模型中的发现一致,在REM睡眠中未见有咀嚼、进食、饮水、性行为、排尿和排便等动作。

     在本睡眠室最近诊治的5例以睡梦中发生自伤和弄伤配偶行为的患者中,3例经视频多导睡眠图(PSG)诊断为RBD,我们经观察发现,这5例患者的一个共同特点是,在出现睡梦相关行为之前的2~10年,渐有做梦多、梦境生动,初期时噩梦不多,但逐渐增加,最终以各种对抗性或处于有生命威胁的处境而必须马上逃脱等梦境为主,在做出对抗或逃脱动作时发生自伤或伤及睡伴的行为。因此,逐渐增加的生动梦境是否可能是RBD的前期或早期症状,值得进一步观察研究。

     虽然RBD常常导致睡眠的中断,但让RBD患者前来就医的原因一般却是发生与睡眠相关的伤害,受伤的可以是本人,也可以是同床的配偶或亲友;因为睡眠中断而就医的情况相对很少见。由于RBD发生在REM睡眠期,因此一般是在入睡至少90分钟后发生。比较典型的发作频率是大约每周1次,但也可以在连续几天里每晚发作达4次,或数月发作1次。

     临床上RBD的病程以慢性常见,发病可以缓慢,也可以较快,病程呈进行性,自发缓解的情况非常罕见。

     PSG检查可见患者下颌肌或肢体肌肉持续性肌电活动过高,REM张力缺失现象间断性消失或过量的时相性肌肉抽搐活动。与觉醒障碍不同,RBD患者在出现REM期运动激活的同时,自主神经系统的激活(如心动过速)并不常见。大约75%的患者可在非REM期出现周期性肢体运动障碍,其中少部分的下肢运动事件可有脑电图觉醒表现。在对照和非对照试验中,均发现RBD慢波睡眠百分比和delta功率增高,但这一特点在不同患者中存在很大的变异性。通常情况下,RBD患者会保持正常的睡眠结构和REM与NREM睡眠期的周期循环,但部分患者可出现1期睡眠增加。

    

    流行病学特点

     RBD可发生在任何年龄的人群,但以50岁以上的男性多见。不论是特发性RBD还是与神经系统疾病和其他疾病相关的症状性RBD,都以男性多见。RBD的人群患病率尚不清楚,有报道估计在一般人群是0.38%,老年人中是0.5%。

     RBD主要的危险因素是男性和年龄≥50岁,以及有潜在的神经系统疾病,特别是帕金森病、Lewy小体性痴呆、发作性睡病和卒中。另外,一些药物治疗的诱发作用也越来越多地被观察到,尤其是文拉法辛、选择性5羟色胺再摄取抑制剂和除安非他酮之外的其他抗抑郁剂。

     精神障碍并非RBD的易感因素,但创伤后应激障碍的部分患者可能易患本病。在儿童和青少年,RBD的易感因素包括发作性睡病、精神药物治疗、脑干肿瘤、帕金森综合征、Tourette综合征、Mobius综合征、孤独症等。特发性RBD在儿童和女性中似乎少见。

    

    病因和病理机制

     现有证据提示,RBD和存在共核蛋白病变的一些神经退行性障碍存在密切的联系,如帕金森病、多系统萎缩症、Lewy小体性痴呆等,它们共有的病理性损害是不可溶性α-共核蛋白选择性地在易感神经元和神经胶质细胞沉积。在年龄≥50岁的男性RBD患者,最终出现上述几种神经退行性障碍的情况非常常见,但常常在RBD发病10年之后。

     在最初诊断为特发性RBD年龄≥50岁的男性患者,经过平均13年的间隔后,2/3出现帕金森病性障碍。而以tau蛋白变性作为重要病理学特征的阿尔茨海默病,发生典型RBD却相对少见。RBD和不同神经病理学基础的神经退行性疾病之间的关系,仍有待深入研究,这也可能有助于最终阐明RBD的神经病理学机制。此外,RBD与其他多种常见神经系统疾病,包括缺血性或出血性脑血管疾病、多发性硬化、Guillain-Barre综合征、脑干肿瘤(包括小脑桥脑角肿瘤)等,也有比较密切联系。

     RBD和一些其他特殊的睡眠障碍如发作性睡病、不安腿综合征、周期性肢体运动障碍,也有比较密切的联系。

    

    诊断和鉴别诊断

     PSG检查结合时间同步视频记录是RBD诊断的基本辅助手段。诊断RBD的要点是REM睡眠张力缺失现象消失,表现为肌电图显示患者下颌肌持续或间断的肌电紧张度增高,或时相性肌电活动,或上下肢肌肉抽动,结合睡眠相关的伤害性、潜在伤害性或破坏性行为的病史,或视频PSG记录到REM睡眠期的异常行为,即可做出RBD诊断。

     重要的排除诊断包括夜间发作的癫痫、阻塞性睡眠呼吸暂停引起的睡梦相关行为异常等。

     鉴于RBD更可能是潜在神经系统疾病的症状性表现,在对患者做出RBD诊断后,应进一步进行病史补充、物理检查和必要的辅助检查,包括评价认知功能的成套神经心理测试,以发现潜在的神经系统疾病等。即使是暂时排除其他疾病的特发性RBD,也应对患者进行定期的随访,以早期发现包括帕金森病在内的神经系统疾病。

    

    治疗

     在能够确定RBD诊断后,尤其是对已经发生暴力性行为,或睡中自己受伤或弄伤睡伴的患者,首先应指导患者做好睡眠环境(卧室和床)的安全防范措施,包括移走卧室的材质比较坚硬的家具、选择软硬适度的床垫、降低床的高度,必要时还可在床周围铺软垫、加装比较柔软的护栏等。对发生伤害睡伴行为较频繁或潜在后果严重的患者,可以建议分床睡眠。对RBD发作比较频繁、药物治疗效果不佳的患者,这类防护措施是最基本的治疗。

     在药物治疗方面,目前对缓解RBD症状疗效最佳的是氯硝西泮,据报告可使90%患者的症状减轻。剂量一般在0.5~2 mg,睡前1小时左右服用。大多数接受治疗的患者对氯硝西泮的耐受性较好,常见不良反应是过度镇静,这在患有神经退行性疾病的老年患者,可能是不能耐受的问题;氯硝西泮也可能加重潜在的OSA或发作性睡病的病情。

     由于RBD和帕金森病、不安腿综合征、周期性肢体运动障碍有比较密切的联系,而这几种疾病共同的病理生理基础是多巴胺神经系统功能的不足,因此,有初步的研究显示,多巴胺受体D2、D3激动剂普克拉索(pramipexole)治疗RBD有效,在平均13个月的随访中,10例患者中67%病情有中度以上改善,而且耐受性较好,不良反应主要是轻度恶心,仅1例因出现生动幻觉而终止治疗。

     总之,RBD作为一种有独特临床表现的睡眠相关障碍,在临床上绝非罕见。现有证据提示,RBD更可能是一种与中枢神经系统病变相关的综合征。对RBD的深入观察和研究,不仅是提高对这一睡眠障碍诊疗水平的需要,对理解REM睡眠、做梦的生理基础和许多神经系统疾病的病理机制等,均有重要的意义。