脊柱肿瘤的外科治疗
中山大学附属第二医院骨外科 唐勇 沈慧勇
 脊柱原发性肿瘤类型
原发性脊柱肿瘤包括良性肿瘤和恶性肿瘤。原发良性肿瘤包括骨软骨瘤、骨血管瘤、骨母细胞瘤、软骨瘤、神经纤维瘤、骨样骨瘤、软骨母细胞瘤。瘤样病变为嗜伊红肉芽肿、动脉瘤样骨囊肿、纤维异样增殖症、孤立性骨囊肿。原发恶性肿瘤中脊索瘤最多,其次为骨髓瘤、恶性淋巴瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤等。骨巨细胞瘤属交界性肿瘤,在我国发病率较高,部分病例可出现局部复发、肺转移。
脊柱原发性肿瘤临床表现
疼痛是脊柱原发性肿瘤最常见的早期临床症状。不同的部位可表现为颈肩痛、背痛、腰腿痛,以静息性疼痛、夜间痛为特点,临床上容易误认为脊柱其他良性病变导致的疼痛。电子计算机体层扫描(CT)、核磁共振(MRI)检查有助于早期诊断。
脊柱原发性肿瘤治疗
侵犯脊柱椎体而导致脊柱节段性不稳定或导致脊柱骨折、脱位、伴有神经受损、严重疼痛的肿瘤,均应积极选择外科治疗。脊柱肿瘤手术治疗的主要目的是:①彻底切除病灶;②恢复脊柱的稳定性;③椎体重建,恢复脊柱正常生理弯曲;④神经减压,尽可能保留神经功能,减轻疼痛。
手术方案的选择可根据肿瘤的种类、节段、椎体内的位置、周围软组织侵犯、肿瘤周围解剖结构、神经功能、脊柱稳定性的情况制定。
目前常用脊柱肿瘤WBB系统(Weinstein Boriani Biagini staging
system)进行分期,包括:①将脊柱横断面按顺时针方向呈辐射状分12个扇区;②按组织层次分成5个同心圆层,从椎旁到椎管硬膜内分A~E层;③肿瘤累及的纵向范围。WBB
倡导在脊椎不完全切除时,切除范围至少要距肿瘤一个扇区。
根据肿瘤侵犯范围制定不同手术方案:①全脊椎整块切除,适合于肿瘤位于4~8 区或5~9
区;②矢状扇形切除,适合于肿瘤位于3~5区或8~10区(以椎弓根为中心);③单纯后弓切除,适合于肿瘤位于10~3区。WBB分期不仅可用于脊柱原发性肿瘤,而且适用于脊柱转移瘤,WBB分期为广泛和边缘切除提供了标准化方案,便于计划手术入路及经验交流。
 脊柱原发性肿瘤手术途径
脊柱前路途径肿瘤切除较彻底,脊髓减压效果可靠,缺点是要切除椎间盘、软骨板和部分正常组织,使肿瘤的生理屏障结构遭到破坏,手术创伤大,出血多,并发症多,适用于主要侵犯椎体的脊柱肿瘤。
后路手术操作简单,组织损伤小,对脊柱稳定性影响小。在采用椎板切除加内固定时,由于压迫脊髓的肿瘤主要位于椎体而不是附件,椎板切除术无法充分显露病灶,而广泛的椎体附件切除会导致或加重脊柱的不稳,因而,椎板切除术的疗效不如椎体切除术,但内固定的应用降低了由于脊柱不稳引起的神经功能障碍和疼痛的发生率。
前后联合入路的理念基于生物力学试验以及实现肿瘤完全切除两方面的考虑。与单纯前路或后路手术相比,尤其是在累及脊柱椎体及附件的肿瘤患者,前后联合入路手术能实现完整切除肿瘤,更加彻底进行椎管减压和恢复脊柱稳定性。但前后联合入路手术并发症发生率较高,对术者的要求更高。
椎体切除后重建
切除肿瘤后,由于脊柱的前、中、后三柱结构部分或完全中断,造成脊柱部分或全部失稳,因此需要在椎体切除后进行重建。重建脊柱稳定性包括对骨缺损的修复和内固定,前者常采用自体骨植骨、骨水泥和人工椎体等方式修复缺损。自体骨多取自髂骨、切除的锁骨、肋骨、胸骨。自体骨强度好,无排斥反应,而且愈合率较高,多为良性肿瘤植骨的首选来源。侵袭性肿瘤患者,由于术后需辅以局部放疗,而局部放疗不利于骨愈合,所以对侵袭性肿瘤前柱骨缺损者的修复也尽量采用愈合良好的自体骨植骨。
脊柱转移癌的治疗
脊椎转移瘤以胸椎多见,其次为腰椎、颈椎、骶椎。据统计,脊椎转移率仅次于肺和肝脏转移率,居第3位。约有40%以上因恶性肿瘤死亡的病人发生脊椎转移。容易产生脊椎转移的恶性肿瘤有乳腺癌、肺癌、前列腺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肝癌、胃癌、直肠癌等,其中乳腺癌、肺癌、前列腺癌最为多见。转移的主要途径为血行,少数为淋巴道转移。脊柱转移癌的治疗首先应该针对原发肿瘤进行彻底的治疗,已经发生脊椎转移将不能排除其他器官潜在转移灶的可能性。
脊柱转移性肿瘤是脊柱肿瘤中最常见的肿瘤,也是脊柱肿瘤外科治疗的重要方面。然而病人一旦发生脊柱转移,其生存期有限。对于何种病人应于何时进行手术治疗,仍是目前临床工作研究的焦点问题。目前众多学者研究认为,脊柱转移性肿瘤外科手术治疗的目标是:①恢复或保留充分的神经功能;②缓解疼痛;③确保即时的或永久的脊柱稳定。
预期寿命超过6个月有下述情况的脊椎转移肿瘤可选择手术治疗:①椎体塌陷致神经功能进行性损害,早期减压神经功能恢复良好;②疼痛剧烈经保守治疗无效,肿瘤对周围组织的侵蚀和压迫,引起局部疼痛,肿瘤侵犯脊神经、脊髓或马尾神经,产生放射痛、束带感;脊柱不稳定亦可产生疼痛;③脊柱不稳,脊椎和(或)其附件被肿瘤破坏,或并发病理性骨折,脊柱丧失了部分或全部支撑功能;④转移病灶局限于单个脊椎或邻近多个脊椎;⑤需要进行病理学诊断。患者年龄较大,要考虑其重要脏器的功能状态及对手术的承受能力。椎体部位较深,毗邻重要神经血管,决定了肿瘤切除术是相对姑息的,难以达到患者无瘤生存。
脊柱肿瘤术后复发的治疗
由于脊柱复杂的解剖学结构、切除范围不足及手术时接触肿瘤或手术途径经过肿瘤组织是脊柱肿瘤切除术中经常遇到的问题,术后复发率较高。即便做到范围广泛的切除,复发仍难以避免。因此,定期复查能够早期发现肿瘤复发、早期诊断,在复发肿瘤较小时早期切除仍可将肿瘤彻底切除,有助于肿瘤的长期控制,延长患者的生存时间,提高患者生活质量。
微创技术的应用
内镜辅助肿瘤切除手术是微创技术的应用。Le-Huec等报告以内镜微创入路治疗2例颈胸段椎体转移癌患者。手术操作钝性分离胸骨柄后表面,在10
mm套管内置入内镜,分别于胸骨柄上方和第二肋间隙各作一小切口,置入套管,暴露上纵隔间隙,在食管、气管左侧,无名静脉和头臂动脉上方,左颈总动脉与颈内静脉内侧进行切除操作,减压后置入支撑杆行前路固定。椎体切除后,后纵韧带暴露较好,可进行彻底的脊髓减压。内窥镜辅助肿瘤切除手术损伤小,患者痛苦小。
经皮椎体成形术(PVP),主要用于椎体转移性肿瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、血管瘤等造成的疼痛、椎体压缩骨折。PVP最早应用于治疗长期疼痛的颈2节段椎体血管瘤患者。PVP通过椎弓根或直接向椎体内注入人工骨水泥,以增强椎体强度和稳定性、缓解腰背疼痛。研究认为,由于骨水泥的机械支撑作用减轻了椎体的压应力、骨水泥的化学性及热效应可能使肿瘤组织坏死或使椎体内及周围组织中的神经末梢破坏,因而可达到缓解疼痛的目的。
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