透析患者猝死预防与治疗

    透析患者猝死的预防与治疗主要包括药物预防、使用埋藏式电复律除颤器(ICD)两方面内容,可分为一级预防和二级预防,具体介绍如下。

    药物预防

     胺碘酮

     胺碘酮可作用于钠、钾和钙离子通道,对α和β受体也有阻滞作用,可用于房性和室性心律失常,对心脏停搏患者,如有持续性室颤或室速,在连续3次电除颤和应用肾上腺素无效后,建议使用胺碘酮。用法为即刻用胺碘酮300 mg,然后再次除颤,如仍无效,于15分钟后重复使用150 mg(速度15 mg/min),最大剂量2100 mg/24h,室颤转复后予维持量720 mg/24h(0.5 mg/min)。

     一项前瞻性随机双盲对照研究——ARREST试验纳入504 例入院前发生心搏骤停患者,患者因室颤(VF)或室速(VT)行3次电转复无效而接受胺碘酮或安慰剂治疗。结果显示,胺碘酮组与安慰剂组患者院内生存率分别为44 %与34 %(P=0.03),这提示胺碘酮治疗是提高患者生存率的独立指标(P=0.02),但出院生存率无统计学差异。另一项随机双盲对照研究——ALIVE 试验也得出类似结果。

     β受体阻滞剂

     有研究表明,β受体阻滞剂不仅可降低室性早搏及室性心动过速所导致的心性猝死发生率,而且可降低儿茶酚胺对血压、心率及心肌收缩力的影响,有助于防止冠状动脉血栓形成,改善冠状动脉循环。

     透析患者充血性心力衰竭(CHF),尤其是与扩张性心肌病变有关的心衰是心脏病死亡的独立危险因素。有证据表明,卡维地洛作为第三代β受体阻滞剂可降低心衰死亡率。Gennaro等对114例存在扩张性心肌病变的血透患者进行为期12个月的双盲随机安慰剂对照研究,结果表明,卡维地洛组患者较安慰剂组左心室功能显著改善(左心室射血分数增加,左室容积降低),这种益处保持至1年观察期结束。在此基础上,研究者对以上患者又继续观察12个月,结果发现卡维地洛组患者除保持改善左室功能等益处外,与安慰剂组比较还显著降低全因死亡率、住院率、致死性心梗和卒中发生率。

     Peter等回顾性分析了1724例慢性肾脏病(CKD)伴ST段抬高的急性心梗患者在梗死后用药情况,结果显示,联合应用阿司匹林和β受体阻滞剂者死亡风险降低,出血并发症≤1.5%,这提示CKD患者急性心梗后联合应用阿司匹林和β受体阻滞剂安全有益。

     血管紧张素转换酶抑制剂

     肾素血管紧张素系统阻滞剂除能有效治疗高血压、保护肾脏外,还可通过对不同靶点的阻滞防止心肌重构,改善心力衰竭,降低心性死亡率。

     Mccullough等对368例因心脏病(其中52.8%为充血性心力衰竭患者,47.2%为急性冠脉综合征患者)住院的终末期肾脏疾病患者进行长达8年的随访研究,结果显示,急性心梗后应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗组(143例)与未用ACEI组(368例)相比,全因死亡率下降37%(P=0.0145),而低血压和心律失常发生率并未增加。

    

    埋藏式电复律除颤器

     近十年来,数项大型随机对照研究显示,ICD治疗恶性心律失常、预防心性猝死的效果优于抗心律失常药,ICD的应用日益受到重视,它已成为心性猝死高危人群的首选治疗方法。

     ICD治疗可简单地分为一级预防和二级预防。如果患者发生过室性快速心律失常(包括VF和VT)所致的心脏骤停、确证有过VT或VF等重大事件或伴有明显器质性心脏病并可诱发室性心律失常的晕厥,ICD的应用为二级预防。相反,对于没有发生过上述心脏事件,但存在发生致死性室性心律失常危险的患者,这类ICD的应用属于一级预防。

     一级预防相关试验

     一级预防相关试验包括多中心自动除颤器置入试验(MAD IT-Ⅰ试验)、多中心非持续性心动过速试验(MUSTT试验),随机多中心自动除颤器置入试验(MAD IT-Ⅱ),心力衰竭心性猝死试验(SCD-HeFT)等。这些研究显示,对于心梗后伴心功能不全或心功能不全伴有非持续性室速患者,ICD预防治疗可有效降低总死亡率及心性死亡率。

     二级预防相关试验

     二级预防相关试验包括:① 抗心律失常药物与埋藏式除颤器临床试验(AVID试验),这是第1个大规模前瞻性随机试验,比较抗心律失常药与埋藏式除颤器对致死性室性心律失常复苏患者的治疗效果;② 汉堡心脏骤停试验(CASH试验),比较由于持续性室性心动过速导致心脏骤停后生存患者应用ICD或抗心律失常药物治疗的效果;③ 加拿大埋藏式除颤器研究(CIDS试验),比较由VT或VF导致心脏骤停或室速、室颤及左室射血分数下降导致晕厥的患者应用ICD与胺碘酮的治疗效果。

     上述3项研究入选患者的左心室射血分数范围为0.31~0.47。AVID研究表明,对因持续性室速或室颤复苏成功的患者,ICD在延长生存方面优于抗心律失常药物胺碘酮或索他洛尔(P=0.02),对这些患者ICD应作为一线治疗。而CIDS研究、CASH研究表明,尽管与胺碘酮或美托洛尔应用比较,ICD可使总死亡率和心律失常死亡率降低,但均无统计学差异。

     尽管ICD治疗是减少心性猝死的有效方法,但遗憾的是目前尚缺乏针对CKD患者尤其是透析患者的大规模随机对照研究。Herzog等回顾分析了1996-2001年因室颤或猝死住院的透析患者的ICD治疗情况,结果发现只有460例(7.6%)患者置入ICD,其余5582例(92.4%)患者未接受ICD治疗。ICD组患者1-5年生存率分别为71%、53%、36%、25%与22%。未接受ICD组患者1-5年生存率分别为49%、 33%、23%、16%与12%(P<0.0001),ICD治疗使死亡风险降低了42%。

     与非CKD患者一样,ICD治疗可对终末期肾脏疾病患者预防猝死带来益处,但由于可能担心ICD置入后影响患者的整体生活质量,感染、血栓等并发症和(或)医师对终末期肾脏疾病患者置入ICD认识不足等多种原因使ICD应用不足。

     (北京大学人民医院肾内科王磊根据2006年美国肾脏病学会年会Charies Herzog与Petrt McCullough的专题报告整理编译)