腔内泌尿外科新进展

北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院泌尿外科     宋刚 李鸣

     目前发展较快的泌尿外科腔内手术主要包括良性前列腺增生(BPH)腔内手术、经输尿管镜的腔内检查及手术、经皮肾镜碎石术、腹腔镜手术、腹膜后镜手术和机器人手术等。    

    1.BPH的内镜手术

     经尿道前列腺切除术(TURP)在过去的近30年中已经逐渐成为应用最普遍的BPH手术治疗方法,是治疗由BPH引起的下尿路症状(LUTS)、良性前列腺梗阻的手术“金标准”,但存在手术出血量多、灌洗液用量大、常需输血、易发生TUR综合征(TURS)、住院时间长、治疗费用高等缺点。近10 年来一些新技术的出现使其地位受到很大挑战,主要包括经尿道前列腺气化(TUVP),经尿道激光前列腺剜除术(绿激光、钬激光),等离子前列腺电切及经尿道微波热治疗,电化学、高能光子、高能聚焦超声波治疗,前列腺支架等。

     TUVP利用电流通过组织时的气化和脱水两种效应,弥补了TURP的不足,可用于病危及较大体积的BPH患者,被称为“无血的TURP”。 TUVP具有以下几个特点:①迅速气化电切组织,手术时间短;②在创面下形成具有屏障作用的脱水组织带,静脉窦不开放,创面出血少,防止水分重吸收,避免了TURS的发生;③创面残留的凝固坏死组织很少,其脱落产生的术后尿道刺激症状很轻微。

     绿激光前列腺汽化术(PVP):绿激光波长532 nm,通过掺钕的钇铝石榴石(Nd: YAG)激光经倍频后获得。前列腺组织中的血红蛋白对绿激光能选择性吸收。激光穿透深度浅,单位组织体积功率密度高,术后组织无碳化。激光束在留下的组织中还能产生一个很薄的凝固带,宽1~2 mm,有很好的止血作用。PVP与TURP疗效等同或更优,并发症却大大减少。有学者认为PVP可能成为治疗高龄或高危BPH患者的最佳方法之一。

     钬激光前列腺剜除术(HOLEP):钬激光波长2100 nm,在水中被高度吸收,使其可进行持续的切割及凝固操作,能将前列腺整块剜除。组织凝固的深度在0.5 mm左右,血管及淋巴管同时被封闭,手术野清洁。在组织坏死和结痂形成极少的条件下达到良好的切割和止血效果。术后最大尿流率(Qmax)增加近200%,AUA症状评分下降约80%,再导尿率低于5%。

    

    2.经皮肾镜碎石术(PCNL)

     早期PCNL多采用先行经皮肾造瘘,1~2周后二期处理结石的方法。肾镜口径较粗,多在10 mm(30F)以上,对肾脏创伤较大,并发症较多。上世纪90年代后多采用经皮肾造瘘同时治疗结石的一期手术方法,微造瘘中的输尿管镜直径多<47 mm(14F),大大减少了对肾脏的损伤及手术并发症。通过结合使用超声、气压弹道及钬激光等碎石技术,明显提高了经皮肾镜取石术的效率及单次取净结石率,手术时间显著缩短,成为复杂性肾结石如铸型结石等的常规治疗方法。

    

    3.腹腔镜、腹膜后镜手术

     1991年,Clayman等应用腹腔镜技术行肾切除术标志着现代腹腔镜泌尿外科时代的开始。1992年北京大学泌尿外科研究所率先在国内开展运用腹腔镜进行泌尿外科疾病诊断和治疗的工作。

     腹腔镜技术的优势体现在:窥镜直视下解剖野清晰,术者可在开放手术难以良好显露的区域,如盆底、耻骨后等进行准确精细的操作,避免了盲目切割和粗暴分离,真正体现了微创原则。

     目前,国内外开展的腹腔镜、腹膜后镜手术包括隐睾探查和治疗、精索静脉高位结扎、肾囊肿去顶、肾上腺切除、肾癌根治、肾盂输尿管全长切除、前列腺癌根治、膀胱全切、腹膜后淋巴结清扫、膀胱颈悬吊、盆腔淋巴结活检及肾盂成型(LP)等手术。

     对于肾细胞癌的腹腔镜、腹膜后镜手术,目前国内外的焦点集中在肾部分切除术上。腹腔镜肾上腺切除术已成为肾上腺肿瘤的标准治疗方法,最近有学者报告,采用LigaSure可以显著减少手术时间及失血量。LP业已成为先天性肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)的重要治疗方式,疗效甚至超过开放手术。

    

    4.机器人手术

     目前主要包括ZEUS系统和da Vinci系统机器人。由于da Vinci系统可显示三维立体构造,同时手术钳有活动关节等特性,近期报告的泌尿外科机器人手术基本上均应用da Vinci系统。da Vinci机器人由外科医生操作台、具有4个交互式臂的机器人、将术者的动作精确地翻译给机器臂的EndoWrist系统和高像素的三维图像处理系统等四部分组成,它能为术者提供一个真实、精确、放大、高清晰的手术视野。

     da Vinci机器人辅助腹腔镜在泌尿外科最早用于前列腺癌根治术,后逐渐扩大适应证,目前常用适应证包括膀胱全切术、肾切除术、肾部分切除术、肾盂输尿管成型术和输尿管再植术等。但da Vinci机器人售价昂贵(约150万美元),维护支出较多(10万美元/年),手术费用较贵,限制了其普及。烦琐费时的术前准备限制了其部分手术适应证,对于单纯肾上腺腺瘤切除、肾囊肿去顶、双侧精索静脉高位结扎、腹膜后淋巴结活检等手术,单纯腹腔镜目前可能更有优势。