糖尿病肾病防治新进展

     在糖尿病患者中,糖尿病肾病的发病率为20%~40%,是导致终末期肾病发生的最重要原因之一,也是糖尿病患者致死致残的主要原因之一。糖尿病肾病防治需要消耗大量的医疗资源,给世界各国带来了巨大的医疗压力和沉重的经济负担。因此,糖尿病肾病防治逐渐受到全世界的普遍关注。

    糖尿病肾病发病可能与遗传易感性、糖脂代谢紊乱及肾小球血流动力学改变等因素有关。细胞因子网络是防治的重要靶目标 

     1. 转化生长因子β(TGF-β)

     TGF-β在糖尿病肾病中的作用一直备受关注,它是糖尿病肾病复杂细胞因子网络中的核心因子,参与许多细胞功能调节,除介导高血糖引起病理效应外,也介导血流动力学、非酶糖基化、血管紧张素及内皮素等途径的病理生理改变,还可促进PKC、MAPKs、ERK和P38等多条信号转导通路的激活,最终导致细胞外基质积聚和肾脏纤维化。

     基础研究显示,降低TGF-β活性可延缓糖尿病肾病疾病进展。目前,可用于特异性阻断TGF-β系统的方法有TGF-β中和抗体、TGF-β受体激酶阻断剂、Smad7过表达、反义寡核苷酸技术及小干扰RNA技术等。

     2. 足细胞

     2000年,Ziyaden等发现阻断TGF-β/Smad信号系统不能改善db/db小鼠糖尿病肾脏病变引起的蛋白尿。近期研究表明,糖尿病肾病蛋白尿与肾小球足细胞损伤及足细胞来源的血管内皮生长因子(VEGF)的作用关系密切。糖尿病肾病时VEGF表达上调,VEGF可能通过自分泌方式作用于足细胞,通过旁分泌方式作用于肾小球内皮细胞,增加肾小球内皮细胞通透性,通过刺激一氧化氮导致血液流变学改变,同时还改变肾小球基底膜滤过屏障的结构引起蛋白尿。

     研究发现,使用VEGF受体激动酶阻断剂SU5416能有效治疗db/db小鼠的蛋白尿,改善肾组织损伤。因此,目前糖尿病肾病蛋白尿发生机制中足细胞的地位也受到重视,足细胞来源的VEGF作用尤其重要。

    高血糖、高血脂、高蛋白饮食及高钠等危险因素促进糖尿病肾病进展

     高血脂中尤其要关注血浆脂蛋白a[LP(a)]的作用。除合理应用各类降糖药,严格控制高血压,适度运动,控制体重,戒烟及限制钠、蛋白质摄入外, 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)及他汀类降脂药的肾脏保护作用仍然占有重要地位。大会再次强调,糖尿病肾病患者的管理需要糖尿病专科医生及肾脏专科医生的早期介入。

     尽管已有较多循证医学证据证实ACEI、ARB能改善糖尿病肾病患者的蛋白尿,保护肾功能,但长期随访结果表明肾脏病变的进展仍在继续。鉴于糖尿病肾病发病机制中诸多因素的参与,新观点主张多种药物联合使用,通过不同途径阻断糖尿病肾病进展。正在研究的一些新疗法有:舒洛地特(sulodexide)、内皮素受体、吡多胺、PKC-b、环氧合酶2、Aldo/Eplenerone, Pirfenidone和松弛素等。希望通过多途径治疗有效逆转和阻止糖尿病肾病进展。