甲泼尼龙冲击治疗在风湿免疫性疾病中的应用

中国医学科学院北京协和医院风湿免疫科     唐福林

    糖皮质激素(GC)在临床中被广泛用来治疗系统性红斑狼疮(SLE)、系统性血管炎、类风湿关节炎、干燥综合征等多种风湿免疫性疾病。但由于GC本身具有的至今仍难以避免的不良反应,其正确合理的应用是控制风湿免疫性疾病症状、改善病情和获得良好预后的关键,否则适得其反,甚至会带来不可弥补的不良反应。

    

    GC作用机制的新认识

     GC的经典作用机制是胞浆中糖皮质激素受体(cGR)介导的基因转录调控作用,起效需要一定时间。但临床在使用大剂量GC或甲泼尼龙静脉冲击时,可在数分钟甚至数秒钟内就迅速发挥作用,这提示GC的作用机制还存在快速的非基因调控途径。新近研究发现,GC的这种非受体依赖的快速作用主要是通过调节细胞内钙离子的信号传导来实现的。GC发挥这种非受体依赖机制时需要较大剂量,与体内所储备的GR结合所需的激素量相当于大约200 mg泼尼松,只有超过这个剂量,GC才能发挥非受体依赖的快速作用,这也是临床大剂量甲泼尼龙冲击治疗有效的可能作用机制之一。

    

    GC冲击治疗的临床应用

     GC冲击治疗通常是指“甲泼尼龙大剂量静脉冲击治疗(IVMP)”即短期内(3~5天)、大剂量[10~20 mg/(kg·d)或500~1000 mg/d]应用甲泼尼龙迅速控制病情的一种静脉给药方法,与常规使用GC相比,具有疗效迅速、显著、不良反应少等优点。当冲击治疗能够快速抑制免疫炎症反应时,可在若干小时内即可改善患者病情,转危为安。

     SLE:对侵犯重要脏器组织的危重SLE患者均可采用甲泼尼龙静脉冲击疗法,目的不仅是快速抑制急性免疫炎症反应,更重要的是为抢救病人赢得时间,避免重要脏器的不可逆损伤。

     系统性血管炎:通常系统性血管炎仅需1.0~2.0 mg/(kg·d)泼尼松或0.8~1.6 mg/(kg·d)甲泼尼龙就可以很好地控制症状。少数危重系统性血管炎患者常需要超大剂量激素进行静脉冲击治疗,后者常常是挽救患者生命的唯一措施。

     皮肌炎/多肌炎:当患者出现危及生命的并发症如严重肌肉受累如出现呼吸困难、吞咽困难、心肺功能障碍时,应考虑采用静脉冲击疗法。

     类风湿关节炎:IVMP用于类风湿关节炎作用于两个方面:第一,大剂量短期应用,可迅速有效控制病情活动、改善临床症状,防止关节破坏,及时停用甲泼尼龙治疗后,最长疗效可延续1年。因此,有学者提出IVMP可作为慢作用抗风湿药起效前的过渡措施。第二,对有关节外表现的重症类风湿关节炎患者,如伴高热、大量心包积液、多发类风湿皮下结节等,可采用中等剂量甚至大剂量IVMP治疗(Scand J Rheumatol 2001,30:335)。

     复发性多软骨炎:早期GC治疗可以有效抑制急性发作,减少软骨炎复发频率和严重程度。当出现严重的喉、气管、支气管以及眼和内耳受累时,及时静脉冲击疗法可快速有效的阻止受累部位软骨破坏,防治患者出现残疾乃至死亡。

    

    选用合适的GC剂型及剂量

     在临床应用的众多GC中,以甲泼尼龙的受体亲和力最强,它是氢化可的松的12倍,泼尼松的23倍,泼尼松龙的6倍;其受体结合速率高于其他激素5~10倍;甲泼尼龙抗炎作用强,其等效剂量、抗炎作用和血清半衰期分别是氢化可的松的5倍、5倍和2倍,而水钠潴留作用较轻;甲泼尼龙对下丘脑垂体和肾上腺(HPA)轴的抑制作用仅相当于长效GC类药物(如地塞米松)的1/10,且生物半衰期适中,无药物蓄积(表1)。因此,作为GC治疗的一个特殊方案,甲泼尼龙是目前适用于冲击治疗的GC类药物之一,其不仅起效迅速,疗效显著而且不良反应少(Clement A, Schrooten P.全身皮质类固醇疗法P16-20 )。

     笔者近年来在临床工作中遇一位SLE患者,10天内甲泼尼龙(100 mg/d×3天)静脉冲击两个疗程成功地挽救了患者的生命。该例39岁女性患者因“反复颜面皮疹6年,间断腹痛14月,关节痛4月”就诊。入院诊断为“系统性红斑狼疮(狼疮肾炎、胃肠道受累)、陈旧性肺结核”。该例患者在第1次甲泼尼龙冲击后肺部病变高度疑似粟粒型肺结核,但肺泡灌洗证实系肺泡出血,当即决定在加用抗感染和支持疗法的同时,再次甲泼尼龙冲击3天,终于使病情缓解,患者转危为安。通过该例治疗,我们再次认识到,尽管GC治疗风湿免疫性疾病是一把双刃剑,但只要掌握最佳的治疗时机,选用合适药物,采用合理剂量和给药途径,及时控制感染等就可以避免发生严重不良反应,不仅患者的耐受性良好,不良反应少见,而且可获得令人惊喜的临床疗效。