重视IgA肾病早期诊断与治疗
解放军总医院 解放军肾脏病研究所 陈香美 谢院生
IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的免疫复合物肾小球肾炎,是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病,也是我国慢性肾脏病的主要类型,约占我国原发性肾小球疾病的40%左右。
过去认为IgA肾病是预后良好的疾病,现已明确IgA肾病是进展性疾病,发病后每10年约有20%的患者进展到慢性肾功能衰竭,IgA肾病现在仍然是我国慢性维持性血液透析的首位原发病。因此,应重视IgA肾病患者的早期诊断和治疗,尽最大可能延缓IgA肾病患者肾功能的恶化,减少尿毒症的发生。
IgA肾病的诊断
IgA肾病在临床上主要表现为血尿和不同程度的蛋白尿,与其他肾炎的临床表现没有本质差别,因此,单凭临床表现很难作出确切诊断。IgA肾病的诊断必须依赖肾活检病理诊断。
1. 如何选择肾活检病例
IgA肾病病理诊断的一个很重要的问题是肾活检的病例选择。欧美大多数肾脏病学者主张对持续性尿蛋白大于1 g/24
h的患者才进行肾活检。我们在总结分析1000余例IgA肾病的临床病理资料后发现,如果按这一标准可能会漏掉一些需要积极治疗的患者。因为有不少尿蛋白0.5 g/24
h左右的患者,已有中等度(Lee氏分级Ⅲ级)的病理损害。因此,我们主张在肾活检技术比较成熟的医院,只要持续性尿蛋白>0.5 g/24
h伴有镜下血尿,就可考虑肾活检。以便早期诊断,早期治疗,维护正常稳定的肾功能。
尽管IgA肾病的临床表现缺乏特异性,但感冒或扁桃体炎发作后反复出现肉眼血尿,以及血清IgA/C3比值增高(>3)应高度怀疑IgA肾病。
2. IgA肾病标志性的病理改变
IgA肾病标志性的病理改变是IgA在肾小球系膜区的沉积。大多数患者同时合并C3、IgG
、IgM的沉积。IgA肾病的光镜改变多种多样,最常见的为系膜增殖,也可表现为几乎正常的“轻微病变”,或不同部位(毛细血管内外)、不同程度的增殖、硬化。在肉眼血尿伴急进性肾功能不全的肾活检标本中常常有新月体形成,IgA肾病的新月体绝大多数是半周以内的小新月体。间质小管病变与其他进展性肾小球肾炎没有明显差别。
我们的研究显示,IgA肾病肾内动脉病变的发生率高于非IgA系膜增生性肾小球肾炎和特发性膜性肾病,而且肾小动脉病变重,玻璃样变的发生率高。IgA肾病电镜检查主要表现为系膜和旁系膜区电子致密物沉积。
IgA肾病的治疗
IgA肾病发病机制复杂,涉及的因素较多,到目前为止,尚无治疗IgA肾病的特效措施。由于IgA肾病预后主要与高血压、大量蛋白尿、肾功能受损、肾小球硬化、间质纤维化以及肾小动脉硬化有关,因此IgA肾病的治疗应根据这些指标的有无及程度轻重区别对待,采取个体化的分级治疗。
治疗原则:① 防治感染;② 控制血压;③ 减少蛋白尿;④ 保护肾功能;⑤ 避免劳累、脱水和肾毒性药物的使用;⑥ 定期复查等。
常用的治疗方法包括:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等降压药、糖皮质激素和其他免疫抑制剂、抗凝抗血小板聚集及促纤溶药,还包括中药以及扁桃体摘除。
1. 对于扁桃体感染后出现肉眼血尿或尿检异常加重的患者,积极控制感染,早日行扁桃体摘除。回顾性研究表明,扁桃体摘除对轻中度的IgA肾病有效,可降低蛋白尿、血尿和终末期肾衰的发生率。
2. 对于血压正常、肾功能正常和尿蛋白<1 g/24
h的患者,国外学者多认为不需要特殊治疗,只需要定期复查。但我们发现,对这些患者应结合肾活检病理表现,制定相应的治疗方案积极治疗,有利于患者完全缓解。
3. 对于尿蛋白>1 g/24 h的患者,首选ACEI或(和)ARB,力争将尿蛋白降至0.5 g/24 h以下。如果使用足量的ACEI和ARB,血压已降至125/75
mmHg,尿蛋白仍>1 g/24 h的肾功能正常患者,宜加用糖皮质激素治疗。
激素和其他免疫抑制剂的应用,除了考虑尿蛋白量以外,还要考虑肾活检病理改变。明显的炎细胞浸润、细胞增殖,尤其是细胞新月体形成是应用激素和其他免疫抑制剂的适应证。对于IgA肾病合并微小病变肾病综合征的患者,按微小病变肾病综合征处理。
4. 对于IgA肾病合并高血压的患者,力求将血压降至130/80 mmHg以下;如果尿蛋白>1.0 g/24 h,尽量将血压降至125/75
mmHg。常用的降压药有ACEI、ARB、长效钙离子拮抗剂、利尿剂和β受体阻滞剂及α受体阻滞剂。
5.对于IgA肾病合并肾功能不全的患者,宜首先明确肾功能不全的原因,针对原因进行治疗。我们对有明显细胞增殖和纤维蛋白沉积的中重度IgA肾病患者,给予ACEI联合尿激酶治疗,取得了减少蛋白尿、延缓肾功能恶化的良好疗效。
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