类风湿关节炎

解放军总医院风湿科     赵征 黄烽

     类风湿关节炎(RA)是一种以慢性、对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病,是最常见的风湿性疾病之一。关节滑膜炎症是其主要病理改变,其致病因素至今不明。本次APLAR大会对RA的病因与发病机制、临床表现、实验室诊断及药物治疗方面都进行了广泛的讨论,现简述如下。

     韩国Lee 报告,RA患者组织缺氧可上调血管内皮细胞生长因子(VEGF)和多种细胞因子的表达,而组织缺氧与关节液中白介素(IL)-6的水平密切相关。他的研究表明,关节内缺氧以及IL-6的水平是导致关节滑膜增生的主要因素。而新加坡Koh 报告了抗环瓜氨酸抗体(CCP)与类风湿因子(RF)及肿瘤坏死因子(TNF)-α具有显著的相关性,其研究表明,抗CCP抗体可能是东方RA患者的一个致病因素。

     关于类风湿关节炎的诊断,最近研究的热点是抗CCP,印度Anuradha 报告了抗CCP抗体在诊断RA中的意义,他发现约有46%的RF阴性的RA患者抗CCP抗体阳性,而满足ACR诊断标准或满足临床诊断标准的RA患者,其RF与抗CCP抗体的阳性率分别为52%和63%及43%和62%。伊朗Heidari等的研究也发现,RF诊断RA的敏感性和特异性分别是65.55%和78.4%,而抗CCP抗体的敏感性和特异性分别是65.55%和90%。因此,抗CCP抗体对于早期的、非典型的RF阴性的RA患者具有极好的诊断价值,并且其还是一个区分炎性关节炎与RA的较特异指标。中国的张铁寒将6-磷酸果糖(GPI)与AKA、抗CCP抗体比较后,认为GPI对诊断RA具有较好的敏感性和特异性。此外,超声也是诊断早期RA的重要手段,沙特阿拉伯Mahmoud报告,超声波可在没有临床症状前就发现滑膜的肥大,这提示超声检测是一种诊断RA的较敏感的检测方法。

     有些类风湿关节炎患者很快发展到关节功能丧失,而有些患者病情发展则较缓慢,是否有检验指标可以预测RA的预后和指导治疗?中国台湾Wang报告,抗CCP抗体阳性的患者,其关节肿胀与疼痛数、血沉、DAS28 及C反应蛋白(CRP)显著高于CCP抗体阴性患者;而抗CCP抗体阳性患者即便及时加用改善病情抗风湿类(DMARD)药物,其病情仍较抗CCP抗体阴性的患者难控制。因此,对于抗CCP抗体阳性的患者,应给于更加积极的治疗。

     关于类风湿关节炎的治疗,印度尼西亚的风湿病专家Darmawan报告,长期以下台阶方式联用4~5种免疫抑制剂[如甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)、环孢素A(CsA)、5氟尿嘧啶、甲强龙或吗替麦考酚酯等],7年后可使92.9%的RA患者得到ACR 20的改善,临床缓解率可达91.4%,而其不良反应较少。

     生物制剂是目前公认的疗效最好的治疗RA的药物之一,英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、IL-1受体拮抗剂阿那白滞素(anakinra)等生物制剂疗效显著,甚至在一种生物制剂无效的情况下,另一种制剂仍可能有效。日本Kanamono报告,在难以控制的重症RA患者中,仍有50%的患者可能用生物制剂无效,因此我们不能对此类药物盲目乐观。

     日本Nakata报告,血浆置换法可显著缓解重症RA患者的症状,其疗效与生物制剂(如抗肿瘤坏死因子)相当,且其没有诱发结核的危险,因此可能比生物制剂更安全。