痛风研究进展

解放军总医院风湿科     王新昌 黄烽

     痛风是嘌呤代谢紊乱(或)尿酸排泄减少所引起的一组综合征,临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性单关节炎、尿酸钠盐形成痛风石沉积和痛风石性慢性关节炎。若未经适当的治疗,最终会发展为痛风性肾病。本次APLAR大会痛风的相关论文和交流不多,但新西兰Jones和印度尼西亚Tehupeiory教授分别对痛风的基础和临床作了精彩的报告,这对亚洲的痛风诊治有很好的指导意义,现简述如下。

     基础研究

     痛风和高尿酸血症大多是由遗传和环境两方面的因素相互作用所引起的。现已知有两种与性连锁的遗传相关的先天性嘌呤代谢异常症,即次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏型和5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)合成酶活性过高型,女性为携带者,男性发病。

     肾脏尿酸盐排泄不足也是痛风和高尿酸血症发病的重要原因,但其分子机制目前还不清楚。有学者还发现在16号染色体短臂上的UMOD基因与肾脏的浓缩功能相关,其中的组织阴离子和尿酸盐运输基因(huAT、huAT2、huRAT-1、hoAT-1)和溶质传送家族基因对尿酸盐在肾脏的代谢具有重要的作用。另有研究发现,在台湾原住民的痛风发病率高与4号常染色体长臂的一些基因有关。

     临床研究

     有学者指出,痛风患者的管理主要应包括:快速安全的止痛、预防痛风反复发作、防止痛风石的形成和关节的破坏,以及选择相关的专科医师。痛风治疗目标应包括:终止痛风急性发作、预防痛风反复发作和防治因尿酸盐结晶沉积在组织中所导致的并发症。

     Tehupeiory教授指出,痛风最佳处理需要非药物和药物治疗, 非药物治疗中对患者教育是重要的,应改变其不良生活习惯(肥胖者减体重、控制酒精摄入尤其是啤酒、低动物嘌呤饮食),治疗并发病及危险因素(高血压、高血脂、高血糖)。同时还推荐了痛风不同时期的治疗方案:①急性痛风性关节炎 首先推荐使用非类固醇类抗炎药(NSAID),若无使用禁忌证时可以考虑使用萘普生、吲哚美辛或COX-2 抑制剂;其次推荐使用类固醇激素口服或局部关节腔注射;因秋水仙硷有效剂量和中毒剂量过于接近而被作为第三选择。②间歇期痛风 根据个体差异选择药物治疗或是不服药,如果患者有高尿酸血症、痛风反复发作、慢性痛风、痛风石形成及肾结石等,则应积极治疗。③慢性痛风 此期的治疗有一定争议,一般此期的痛风患者往往有高血压、高血脂、高血糖和肾功能损害的并发症。治疗上除了肥胖者减体重、控制酒精摄入和高蛋白及嘌呤摄入等非药物治疗外,药物治疗推荐:若肾功能正常而尿酸排泄障碍患者,予以促尿酸排泄药物,如丙磺舒、苯磺唑酮或苯溴马隆;如有肾功能异常或肾结石的痛风患者,可使用黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇,该药有剂量相关作用,应从小剂量开始(100 mg/d),如果需要应每2~4周增加100 mg;如果出现毒性反应或过敏,应改用其他黄嘌呤氧化酶抑制剂(如硫代嘌呤或脂质体尿酸酶)。降尿酸治疗适用于反复急性发作、关节病、痛风石或痛风有放射线改变的患者,降尿酸治疗目的是为促进晶体离解和预防结晶形成。为此,要将血尿酸水平维持在结晶饱和点(6 mg/dl或360 μmol/L)以下。另外,因利尿剂使用引发痛风发作时应尽可能停用相关药物,如伴发高血压或高血脂的患者要考虑分别使用氯沙坦和非诺贝特,因它们有中度降尿酸作用。