AHA/ACC/ESC 2006房颤指南要点介绍

首都医科大学附属北京同仁医院心血管诊疗中心     杨进刚

    美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)近期联合发布了2006年房颤指南。该版指南是在2001年房颤指南的基础上,结合近期发表的大量大规模临床试验证据进行的修订。指南发表于2006年8月15日的Circulation[2006, 114(7): e257],下文介绍其中的要点。

    初步评估

     2006年版房颤指南指出,在临床实践中,房颤的治疗策略包括室率控制、预防血栓栓塞和在可能的情况下转复房颤。但无论采取室率控制还是节律控制,临床医师必须高度关注患者的血栓栓塞危险,都应根据脑卒中的危险分层进行抗凝治疗。

     对于已持续数周的房颤,初始治疗为抗凝和控制室率,而长期目标为恢复窦性心律。当控制室率不能缓解症状时,节律控制成为明确目标。

     年龄在70岁以下、没有基础心脏病的复发性房颤患者,节律控制是首选方法,可先试用药物转复,药物无效者采用射频消融治疗。射频消融是心房大小正常或没有明显扩大、药物不能转复的房颤患者的药物治疗的替代方法。而对于有高血压和心脏病的老年持续性房颤患者,控制室率改善症状是比较合理的。

     在评估房颤时需考虑以下因素:①房颤类型和持续时间;②症状类型和严重程度;③伴随的心血管疾病;④年龄,⑤其他疾病;⑥近期和远期治疗目标;⑦药物和非药物治疗策略。

    药物治疗

     β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂是控制室率的有效药物。地高辛能有效控制静息时的室率,可用于心衰、左室功能不全和静息生活方式的房颤患者。但不推荐洋地黄类药物单药用于阵发性房颤患者的室率控制。当其他药物无效或有禁忌证时,静脉应用胺碘酮有助于室率的控制。室率控制的目标是静息时为60~80次/分,中等程度活动时为90~115次/分。有必要通过次极量、极量运动或24小时Holter记录评价心率。活动中有症状的房颤患者需要评价运动时的心率,并调整药物来控制室率。

     氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和伊布利特是药物转复的Ⅰ类推荐。胺碘酮和单次口服较大剂量的普罗帕酮或氟卡尼(pill-in-the-pocket)是药物转复的Ⅱa类推荐。地高辛和索他洛尔在房颤转复时可能有害,不建议应用。

    房颤患者发生脑卒中的危险分层和抗凝策略

     2001年版指南推荐根据患者特征(如年龄、性别、心脏病危险和并存疾病)来决定是否应用抗凝治疗。但由于10%~20%的房颤患者将在未来发生严重的致残性脑卒中,脑卒中是房颤患者最大的威胁,因此2006年版指南根据患者的脑卒中危险来决定是否应用抗凝治疗。脑卒中的高危因素包括既往血栓栓塞病史(包括脑卒中、短暂性脑缺血发作和其他部位栓塞病史)、风湿性二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后,中度危险因素包括年龄在75岁以上、高血压、心衰、左室收缩功能受损[射血分数(EF)≤35%或短轴缩短率(FS)≤25%]或糖尿病;未证实的危险因素包括年龄为65~74岁、女性、冠心病和甲状腺毒症。

     2006年版指南推荐,除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证,所有房颤(包括阵发性、持续性或永久性房颤)患者均应接受抗凝治疗。有任何一种高危因素或≥2种中度危险因素的房颤患者应选择华法林抗凝。有1种中度危险因素或≥1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林(81~325 mg/d)或华法林治疗[维持国际化标准比值(INR)为2.0~3.0]。对于没有脑卒中危险因素的房颤患者,推荐应用阿司匹林(81~325 mg/d)预防脑卒中。置换金属瓣膜的房颤患者应根据瓣膜类型使INR维持在2.5以上。已接受抗凝治疗的患者应定期评估其抗凝需要。房扑的抗凝治疗策略与房颤相同。

    射频消融治疗房颤在指南中的定位

     经导管射频消融治疗在近几年取得了巨大进步,为药物和电转复效果不佳的房颤患者提供了广阔的治疗前景。但现有证据有限,有选择的房颤患者能够从中获益。已有证据对于导管的定位和治疗的绝对成功率不能令人信服。而且各项研究在并发症发生率、患者临床特征、成功标准、随访时间和所采用技术等方面的差别很大。在病例选择上,应考虑哪些患者能够从治疗中获益以及近期和远期风险。

     因此,指南推荐,对于节律控制,药物仍为一线治疗,左房消融为二线治疗,特别是对于有症状的孤立性房颤患者。需要维持窦性心律的症状严重的年轻房颤患者,应用射频消融治疗优于长期药物治疗。

     药物也是需要室率控制患者的首要选择。消融房室结并置入起搏器虽然能够明显改善症状,但长期右室起搏有可能带来不良影响。

    一级预防

     目前有证据表明,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、他汀类药物和一些饮食中的脂质成分能够减少房颤的发生或复发,但专家组认为目前还缺乏充分的证据推荐这些药物来作为房颤的一级预防策略。

    其 他

     指南还对各种临床状况下(如手术后、心肌梗死、预激综合征、妊娠、甲状腺功能亢进、肥厚型心肌病和肺脏疾病等)发生房颤时的认识和处理,给出了具体推荐意见。