美国肝病研究学会肝移植术前临床评估指南 肝移植时机
决定是否需要肝移植
1. 肝硬化患者出现肝功能异常证据[Child-Turcotte-Pugh分级≥7且终末期肝病模型评分≥10]或首次出现严重并发症(如腹水、静脉曲张出血、肝性脑病)时,推荐进行肝移植(Ⅱ-3)。
2. 慢性肝病儿童出现生长发育迟缓或肝功能异常或门脉高压证据时,应推荐进行肝移植(Ⅱ-3)。
3. Ⅰ型肝肾综合征患者应迅速安排肝移植(Ⅱ-3)。
寻求替代治疗方法
4. 治疗慢性肝病,每种可选择的特异性治疗方法都要考虑到:
a. 只有在无有效替代疗法或治疗无效时才考虑肝移植(Ⅱ-3)。
b. 但对于病情危重、药物疗效不确定的患者,应在疾病特异性治疗的同时对患者进行肝移植评估(Ⅲ)。
确定肝移植成功的可能性
5. 对于长期吸烟、年龄>50岁和有心脏病或糖尿病病史或家族史的患者,应评估冠脉疾病(Ⅲ)。
6. 在上述情况下,多巴酚丁胺负荷超声心动图是一有效的筛查实验,但阳性结果须经心导管检查证实(Ⅱ-2)。
肝肺综合征
7. 伴有硬化和肝肺综合征的患者,如不接受肝移植则预后极差,故应加速肝移植的安排和评估(Ⅱ-2)。
门脉性肺动脉高压
8. 所有接受肝移植评估的患者均应接受肺动脉高压筛查(Ⅱ-3)。
9. 多普勒超声是一种很好的筛查方法,但阳性结果须经右心导管证实(Ⅱ-2)。
10. 严重肺动脉高压患者,只有在药物能有效控制病情的情况下才考虑肝移植(Ⅱ-3)。
肥胖和吸烟
11. 病理性肥胖应被视为肝移植的禁忌证(Ⅱ-3)。
12. 应鼓励所有考虑接受肝移植的患者戒烟(Ⅲ)。
肾功能衰竭
13. 肾功能不全是肝移植术后发生肾衰及死亡的重要预测因子,因此在移植前全面评估肾功能很重要(Ⅱ-2)。
14. 快速进展的肝肾综合征(Ⅰ型)预后不良,而且肝移植后往往发生逆转,故应尽快对此类患者进行肝移植评估(Ⅱ-3)。
15. 对部分有慢性肾脏和肝脏疾病的患者,可考虑肝肾联合移植(Ⅲ)。
肝外恶性肿瘤
16. 由于不同肿瘤的自然病程和复发率不同,肝外恶性肿瘤患者移植评估前移植专业医师须详细咨询肿瘤科医师(Ⅲ)。
骨质疏松症
17. 所有慢性肝病患者在肝移植术前评估中均应接受骨质疏松筛查(Ⅱ-3)。
18. 对于显著骨丢失患者,在肝移植前后应设法增加骨密度并预防病理性骨折(Ⅲ)。
伴有HIV感染者
19. 对HIV感染者进行肝移植,需要一个由移植和HIV治疗专家组成的多学科协作团队(Ⅲ)。
手术问题
20. 内脏血管闭塞或发育不良的患者,肝移植前应仔细接受解剖学评估,因为这些病变会增加围手术期死亡和移植失败的危险(Ⅱ-3)。
社会心理问题
21. 只有能够达到依从性合理期望值的患者才可考虑被列入候选名单(Ⅱ-3)。
22. 但是在患者未达到肝移植标准时,应尽量为患者提供专家咨询的机会,并努力治疗可能影响术后治疗依从性的疾病(Ⅲ)。
23. 接受美沙酮维持治疗的患者若不服药可能是很好的移植候选者,不应拒绝考虑对这些患者进行肝移植(Ⅱ-2)。
肝移植具体适应证
慢性丙肝
24. 对于慢性丙肝感染后发展为失代偿性肝硬化的患者,应考虑肝移植(Ⅱ-3)。
25. 应考虑对准备接受肝移植的患者进行抗病毒治疗,由经验丰富的临床医生进行治疗,并严密监测不良事件(Ⅱ-3)。
26. 由于出现不良事件的危险增加,肝移植术后丙型肝炎病毒(HCV)相关疾病的治疗应谨慎,并应在肝移植经验丰富的医生监督下进行(Ⅱ-2)。
慢性乙肝
27. 对于继发于慢性乙肝的失代偿性肝硬化患者,应与移植中心协调后考虑抗病毒治疗(Ⅱ-3)。
28. 干扰素α不可用于治疗失代偿性肝硬化患者,因为有导致肝病恶化的危险(Ⅱ-3)。
29. 乙肝病毒(HBV)感染患者肝移植术后的处理应包括抗病毒治疗(Ⅱ-3)。
自身免疫性肝炎
30. 对不能耐受药物治疗,或药物治疗无效的失代偿性自身免疫性肝炎患者,应考虑肝移植(Ⅱ-3)。
31. 由于移植后有疾病复发和发生排斥的危险,故自身免疫性肝炎患者可能比其他指征肝移植患者需要更多免疫抑制剂(Ⅱ-3)
酒精性肝硬化
32. 对于考虑进行肝移植的酒精性肝病患者,应该由治疗成瘾性行为经验丰富的卫生保健专家进行详细评估(Ⅲ)。
33. 对于嗜酒者,至少要在戒酒3~6个月后再考虑肝移植,避免对不需要肝移植的患者进行不必要的手术(Ⅱ-2)。
原发性胆汁性肝硬化
34. 对于原发性胆汁性肝硬化所致的肝衰竭,肝移植是唯一有效的治疗方法(Ⅱ-2)。
35. 有难以控制的瘙痒患者经适当选择,也是肝移植的指征(Ⅲ)。
原发性硬化性胆管炎
36. 对于原发性硬化性胆管炎所致的失代偿性肝硬化,肝移植是唯一有效的治疗方法(Ⅱ-2)。
37. 对于合并胆管癌的患者不应考虑肝移植,除非是进行临床试验(Ⅱ-3)。
38. 鉴于结肠癌发病率高,故所有合并炎性肠病的患者在肝移植术前后均应定期接受结肠镜检查(Ⅱ-3)。
儿童胆汁淤积性疾病
39. 胆管闭索的儿童如果肝门肠吻合术不成功或门脉高压不能控制,或者尽管肝门肠吻合术成功但发展为肝衰竭,经过合理选择可进行肝移植(Ⅲ)。
40. 对综合征或非综合征型肝内胆汁淤积患儿,肝移植能显著延长生存期并改善生活质量(通过减轻瘙痒),故应考虑进行肝移植(Ⅲ)。
41. Alagille 综合征患儿合并先心病很常见,故术前应进行先心病评估(Ⅲ)。
42.对伴有胰腺囊性纤维化的患者进行肝移植评估时,应认真评估肺疾病(Ⅲ)。
α1抗胰蛋白酶缺乏
43. 对于α1抗胰蛋白酶缺乏所致的失代偿性肝硬化,肝移植是唯一有效的治疗方法(Ⅱ-3)。
44. 对于α1抗胰蛋白酶缺乏所致肝硬化患者,肝移植前应详细评估肺疾病(尽管同时存在肺疾病并不常见)(Ⅲ)。
Wilson病
45. 紧急肝移植是治疗Wilson病所致暴发性肝衰竭唯一有效的方法(Ⅱ-3)。
46. 药物治疗无效的慢性失代偿性肝病也是肝移植的指征(Ⅱ-2)。
47.
不推荐肝移植作为神经性Wilson病的首选治疗治疗,因为大多数该病患者经药物治疗肝脏病变可以保持稳定,而且肝移植后肝病的转归并不总是好的(Ⅲ)。
非酒精性脂肪性肝炎和隐原性肝硬化
48. 对于非酒精性脂肪性肝炎(NASH)所致的失代偿性肝硬化患者,可选择进行肝移植。移植后治疗应包括代谢监测(Ⅲ)。
49. 对失代偿性隐原性肝硬化患者选择性进行肝移植,但应筛查这些患者有无代谢失调,因为可能有潜在的NASH(Ⅲ)。
遗传性血色病
50. 所有新诊断为肝硬化的患者均须接受血色病筛查(用血清学检测方法),对不能确诊的患者应进行遗传学检查(Ⅲ)。
51. 遗传性血色病患者肝移植后生存率低于其他肝病患者。由于心脏并发症危险增高,移植前心脏评估很有必要(Ⅱ-3)。
52. 这些患者在移植前应事先接受静脉切开术(Ⅲ)。
新生儿血色病
53. 肝移植是治疗严重新生儿血色病的唯一有效方法,推荐在移植中心紧急评估(Ⅱ-3)。
酪氨酸血症和糖原累积病
54. 酪氨酸血症患儿出现肝细胞癌(HCC)、并符合HCC肝移植标准者,应为优先候选者(Ⅱ-3)。
55. 酪氨酸血症和糖原累积病患儿,经药物治疗无效者应考虑肝移植(Ⅱ-3)。
56. 对于肝移植候选者,必须考虑到可能存在基础疾病所导致的肝外并发症(Ⅲ)。
淀粉样变性和高草酸盐尿症
57. 对淀粉样变性患者应考虑肝移植,以便在终末期器官损害发生前纠正其潜在的代谢缺陷(Ⅱ-3)。
58. 无论是否同时进行肾移植,肝移植对高草酸盐尿症患者都是有效的,因此应考虑对该病患者进行肝移植(Ⅱ-3)。
尿素循环和支链氨基酸紊乱
59.
代谢性疾病导致进行性肝外损害发病率和死亡率显著增高的患儿,如果经特异性药物治疗或饮食调整无效,如果肝移植能够逆转酶缺陷和代谢紊乱,则可以列为肝移植适应证(Ⅱ-3)。
60. 只有当供体的酶活性可满意逆转受者的酶缺乏时,才考虑进行活体肝移植(Ⅲ)。
61. 选择肝移植患者时应考虑神经系统受损程度(Ⅲ)。
肝细胞癌
62. 对于不适宜手术切除且恶性肿瘤局限于肝内的HCC患者,肝移植可作为一种治疗选择(Ⅱ-2)。
63. 单个病灶≥2 cm但<5 cm,或病灶不超过3个且最大者<3 cm,并且无肝外转移的放射学证据者,肝移植后效果最佳(Ⅱ-2)。
64. 为达到理想的预后,符合上述标准的患者应在6个月内接受移植(Ⅱ-2)。
肝母细胞瘤
65. 对于病变局限于肝内且不能切除的肝母细胞瘤患儿,应考虑肝移植(Ⅱ-3)。
纤维板层样HCC和血管内皮瘤
66. 对于肿瘤不能切除且无肝外转移证据的纤维板层样HCC患者,可考虑进行肝移植(Ⅲ)。
67. 对于不能切除的上皮样血管内皮瘤患者,可考虑进行肝移植(Ⅲ)。
胆管癌
68. 对胆管癌患者进行肝移植,应限于在有良好设计的临床试验的少数医疗中心进行(Ⅲ)。
暴发性肝衰竭
69. 对于暴发性肝衰竭患者,应尽快向移植中心推荐以期得到严密的监护和治疗(Ⅲ)。
70. 对自然恢复可能性不大的患者,应尽快进行肝移植(Ⅱ-3)。
其他疾病
71. 由于有多种有效疗法可供选择,Budd-Chiari综合症患者是否需要肝移植应个体化,考虑采用替代治疗方法(Ⅲ)。
72. 对于转移性神经内分泌肿瘤患者,肝移植应限于肿瘤不能切除且经最佳药物治疗仍不能控制症状者(Ⅲ)。
73. 多囊性肝病患者偶尔也是肝移植的指征(Ⅲ)。
再次肝移植
74.
对于首次移植失败的患者,再次肝移植是唯一延长生存期的方法,可提高总体生存率。再次肝移植应选择性用于首次移植失败、肝动脉血栓形成、排斥反应严重或疾病复发者(Ⅱ-3)。但与首次相比,再次移植术后生存率下降,费用增加。
75. 再次肝移植应在患者出现严重肝脏和肾脏衰竭之前进行(Ⅱ-3)。
76. 再次肝移植应慎于在急诊的情况下进行,并且避免用于成功几率小的患者(Ⅲ)。
[王沧海 贾继东 摘译自 Hepatology 2005, 41(6):1]
点评
肝移植是治疗急性肝衰竭和终末期肝病的最有效方法,有时甚至是唯一有效的方法。近年来,我国肝移植临床技术进展很快,每年肝移植已达数千例。随之而来的是如何解决供体器官短缺和提高肝移植受者长期生存的问题。虽然开展肝移植手术主要是外科医生的任务,但患者的选择、术前评估、围手术期及术后的长期管理则是熟悉肝移植专业的肝脏内科医生和其他相关学科临床医生的共同职责。
在开展肝移植较早的欧美等发达国家,肝移植相关内科问题的处理是肝脏科医生培训的重要内容,也是必备知识和技能之一。该临床指南由美国肝病研究学会发布,详尽列举了肝移植患者的选择和术前评估检查,希望能对我国肝移植外科和内科医生有所帮助。期望尽快在我国建立由相关学科医生组成的肝移植团队,使我国的肝移植学科(不仅是肝移植手术)跻身于国际先进行列。
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