美国肝病研究学会急性肝衰竭诊疗推荐意见 急性肝衰竭的定义
根据美国肝病研究学会急性肾衰竭(ALF)推荐意见,ALF当前被广泛接受的定义为:既往无肝硬化者在26周内出现由肝功能恶化导致的凝血功能异常[凝血酶原国际标准化比(INR)≥1.5]及任何程度的意识改变(脑病)。对于Wilson病(肝豆状核变性)、HBV垂直感染或自身免疫性肝炎患者,如果疾病在26周内发现,即使有肝硬化的可能,也可包括在ALF内。该推荐意见所依据的证据级别在括号内用罗马数字表示,其分级标准见表1。
诊断和早期评估
1. 诊断为ALF的患者应收入院并严密监测,最好收入ICU(Ⅲ)。
2. 在对ALF患者进行病情评估过程中,应尽早联系移植中心并为适宜的患者做好转院准备(Ⅲ)。
3. 应仔细寻找ALF的病因以指导进一步治疗(Ⅲ)。
明确病因和特异治疗
对乙酰氨基酚所致肝损害
4. 对于已知或怀疑为对乙酰氨基酚过量并在4小时内就诊的患者,可在N乙酰半胱氨酸(NAC)治疗前先给予活性炭(Ⅰ)。
5. 当对乙酰氨基酚摄入量较大、血药浓度较高或转氨酶不断升高,提示肝损害即将或正在发生,应立即开始NAC治疗(Ⅱ-1)。
6. 当怀疑为对乙酰氨基酚摄入导致的ALF,或未充分了解患者的临床情况时,也可使用NAC(Ⅲ)。
蕈类中毒
7. 对已知或怀疑蕈类中毒所致的ALF,可考虑使用青霉素G和水飞蓟素(Ⅲ)。
8. 蕈类中毒导致的ALF,应考虑肝移植,因为肝移植往往是挽救患者生命的唯一方法(Ⅲ)。
药物性肝损害
9. 获取过去一年使用相关处方药、非处方药、草药和膳食补充剂的详细资料(包括开始摄入时间、上次使用的剂量和时间)(Ⅲ)。
10. 尽可能了解非处方药的成分(Ⅲ)。
11. 如果ALF可能是由药物肝毒性引起,应停止使用所有非必须药物(Ⅲ)。
病毒性肝炎
12. 甲型和乙型(以及戊型)病毒性肝炎相关的ALF应给予支持治疗,因为没有证据表明病毒特异性治疗是有效的(Ⅲ)。
13. 乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性的患者应在化疗前接受核苷酸类似物治疗,并持续至药物治疗结束后6个月,以预防病毒再复制及疾病急性发作(Ⅲ)。
14. 如果已知或怀疑ALF是由疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒所致,应给予阿昔洛韦(Ⅲ)。
Wilson病
15. Wilson病诊断实验应包括血浆铜蓝蛋白、血铜水平、尿铜水平、总胆红素与碱性磷酸酶比值、裂隙灯检查Kayser-Fleisher环,如能行肝活检,可检测肝铜水平(Ⅲ)。
16. 由Wilson病导致的ALF患者,应立即列入肝移植候选名单(Ⅲ)。
自身免疫性肝炎
17. 如果怀疑ALF是由自身免疫性肝炎所致,应考虑进行肝穿刺活检以明确诊断(Ⅲ)。
18. 自身免疫性肝炎所致ALF,应用皮质类固醇治疗(泼尼松40~60 mg/d)(Ⅰ)。
19. 即使已经开始使用皮质类固醇,患者也应被列入肝移植候选名单(Ⅲ)。
妊娠急性脂肪肝或HELLP综合征
20. 对于妊娠急性脂肪肝或HELLP(溶血、肝酶升高、血小板降低)综合征患者,建议与产科会诊,尽快使其分娩(Ⅲ)。
急性缺血性损伤
21. ALF患者如果有缺血性损伤的证据,应接受心血管支持治疗(Ⅲ)。
Budd-Chiari综合征
22. 如果能排除潜在恶性疾病,肝静脉栓塞所致的肝衰竭是肝移植的指征(Ⅱ-3)。
恶性肿瘤浸润
23. ALF患者如果既往有癌症病史或肝肿大明显,考虑可能为恶性肿瘤。应进行影像学检查或肝活检以明确或排除诊断(Ⅲ)。
病因不明
24. 如果经过大量初始评估仍不能明确病因,应进行肝活检以鉴别可能影响治疗策略的特定病因(Ⅲ)。
急性肝衰竭综合治疗(表2)
中枢神经系统
25. 在脑病早期,应尽量避免使用镇静药。可以使用乳果糖,但也要考虑到乳果糖可增加随后肝移植过程发生的肠胀气(Ⅱ-2,Ⅲ)。
26. 对进展为Ⅲ级或Ⅳ级脑病的患者,应将头抬高30度并施行气管内插管(Ⅲ)。
27. 癫痫发作时可给予苯妥英和低剂量苯二氮■类药(Ⅲ)。
28. 尽管各医疗中心和专家们尚未达成共识,但主要对列入肝移植候选名单的患者进行颅内压监测(Ⅲ)。
29. 如果没有颅内压监测设备,应经常评估颅内高压征象以早期发现脑疝(Ⅲ)。
30. 出现颅内高压,应给予甘露醇,并考虑过度通气以暂时降低颅内压。但预防性使用这些干预措施往往无效,因此不推荐(Ⅰ)。
31. 难治性颅内高压可考虑使用短效巴比妥盐(Ⅲ)。
32. 不应使用皮质类固醇来控制ALF患者的颅内高压(Ⅰ)。
抗感染治疗
33. 应定期进行培养监测以尽早发现细菌和真菌感染,一旦发现应立即开始相应治疗(Ⅱ-2, Ⅲ)。
34. 可考虑预防性使用抗生素和抗真菌治疗,但并无证据表明能提高总体预后(Ⅱ-2, Ⅲ)。
凝血功能障碍
35. 血小板减少症和(或)凝血时间延长的补充治疗,仅推荐用于发生出血者或进行有创操作前(Ⅲ)。
消化道出血
36. 对ICU中的ALF患者应预防性给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂(或硫糖铝作为二线用药),以防止应激引起的胃酸相关消化道出血(Ⅰ, Ⅲ)。
血液动力学或肾衰竭
37. 应密切注意ALF患者的液体复苏和血管内容量的维持(Ⅲ)。
38. 如果需要对急性肾衰竭进行透析治疗,建议采用持续透析方式,而不推荐间歇透析方式(Ⅲ)。
39. 对血液动力学不稳定的患者可考虑进行肺动脉插管以保证补液量适当(Ⅲ)。
40. 如果补液治疗不能使平均动脉压维持在50~60 mm
Hg,可使用全身性缩血管药物如肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺,而不应使用加压素(Ⅲ,Ⅱ-1)。
代谢紊乱
41. 要注意维持ALF患者的代谢平衡。应经常监测患者总体营养状况以及葡萄糖、磷酸盐、钾和镁水平,发现紊乱后应及时纠正(Ⅲ)。
肝移植的应用及急性肝衰竭预后
肝移植
42. 如果ALF的预后因素提示死亡危险很高,应进行紧急肝移植(Ⅱ-3)。
肝脏支持系统
43. 除临床试验外,不推荐应用现有的肝脏支持系统,其用于ALF治疗的前景仍不明朗(Ⅰ, Ⅱ-1)。
急性肝衰竭预后
44. 现有的预后评分系统尚不足以准确预测疾病转归或决定肝移植的候选者,因此不推荐完全依赖这些指南(Ⅱ-2,Ⅱ-3,Ⅲ)。
[胡中杰 贾继东 摘译自 Hepatology 2005,41(5):1179]
点评
ALF是肝病科和感染病科的急危重症,病死率很高。目前,国际上对ALF的定义及诊断标准尚无一致意见。ALF治疗方法很多,但疗效经随机对照临床研究证实者尚少。该推荐意见的依据多是临床经验或专家共识,故美国肝病研究学会将其称为“最新进展”或“最新观点”,以区别于有较高级别证据支持的临床指南。
在我国,肝衰竭多由肝炎病毒特别是乙肝病毒感染导致,故以前称其为重型肝炎。为规范临床诊治并方便与国际同行交流,我国学者也正在加紧制订有关肝衰竭的诊疗指南。希望该文能为临床医生提供参考和借鉴。但必须注意,该文在诊断名词、定义及治疗方面与我国将要发表的肝衰竭诊疗指南间有差别。(贾继东)
表1 推荐意见的证据分级
分级 定 义
Ⅰ 随机对照研究
Ⅱ-1 对照非随机研究
Ⅱ-2 队列研究或病例对照研究
Ⅱ-3 多时间系列、结果明显的非对照试验
Ⅲ 权威的意见,描述性流行病学研究
表2 ALF患者重症监护
脑水肿或颅内高压
Ⅰ或Ⅱ 级脑病
考虑转至肝移植科室并列入候选名单
脑部CT:排除引起意识障碍的其他疾病;但对鉴别脑水肿作用不大
避免刺激,尽量避免使用镇静剂
抗生素:监测和治疗感染;预防性用药可能有效
乳果糖:可能有效
Ⅲ或Ⅳ级脑病
继续上述治疗
气管插管(可能需要镇静)
抬高床头
考虑安装颅内压监测装置
如有癫痫发作应立即治疗;预防性治疗价值不明
甘露醇:用于颅内压严重升高或脑疝第一个临床症状出现时
过度通气:疗效短暂,可用于即将发生脑疝时
感染
对感染要密切监视并及时进行抗生素治疗
预防性抗生素治疗可能有效但尚未被证实
凝血障碍
维生素K:至少使用1剂
新鲜冷冻血浆(FFP):仅在进行有创操作或有活动性出血时使用
血小板:仅在血小板计数<1×104/mm3或进行有创操作时使用
重组活化因子Ⅶ :在有创操作时可能有效
预防应激性溃疡:给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
血流动力学和(或)肾功能衰竭
肺动脉导管置入
补充血容量
升血压药物(多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素)维持足够的平均动脉压
避免使用肾损害药物
如果需要透析,应采用持续血液透析模式
N乙酰半胱氨酸(NAC)、前列环素的效果尚不明确
加压素:对ALF无用,可能还有害
代谢异常
严密监测:葡萄糖、钾、镁、磷酸盐
营养支持:尽量采用胃肠内营养,也可采用全胃肠外营养
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