不同人群阿司匹林疗效有差别吗?

    Gaziano教授针对妇女健康研究(WHS)研究结果公布后产生的一些困惑进行了解答,他特别指出就一级预防而言,无论男性还是女性,无论何种人群,只要10年心血管事件风险超过6%~10%,且无阿司匹林禁忌证的患者,都应使用阿司匹林作为预防心血管疾病的基础用药。

     WHS是阿司匹林在女性一级预防中进行的一项里程碑研究,在此之前,共进行过5项阿司匹林一级预防大型临床试验,但都主要以男性为研究对象,对这5项研究的荟萃分析显示,小剂量阿司匹林可显著降低男性首次心肌梗死危险。而阿司匹林在女性一级预防中的研究数据极少,WHS研究首次证实了阿司匹林对女性一级预防的益处,但同时也给我们留下了疑问和思考。

     思考1

     在WHS研究中,与安慰剂相比,阿司匹林组患者的卒中危险下降了17%(P=0.04),尤其是缺血性卒中显著降低了24%(P=0.009)。但心肌梗死发生率在阿司匹林组仅有下降的趋势,未达统计学显著性。为什么阿司匹林对女性心肌梗死的预防,未能得到在男性研究中所见的明显益处?

     Gaziano教授认为,这主要是因为健康女性发生心肌梗死的风险非常低所致,而非阿司匹林治疗男女有别。通常,女性卒中的发生率较高,所以WHS显示了阿司匹林对女性卒中预防的益处,但女性冠心病的发生风险较低,由于事件发生的例数少,所以很难观察到统计学差异。对老年女性的亚组分析也证实了这一点,老年女性心肌梗死的危险增加,所以年龄≥65岁妇女可从小剂量阿司匹林治疗中全面获益,严重心血管事件显著降低26%(P=0.008),首次心肌梗死降低34%(P=0.04),首次缺血性卒中降低30%(P=0.05)。

     思考2

     WHS亚组分析显示,吸烟患者从阿司匹林治疗中的获益明显低于不吸烟的患者,从不或过去吸烟的患者严重心血管事件相对危险降低20%(P=0.003),而吸烟患者无论是总体事件还是缺血性卒中或心肌梗死,均没有明确获益。为什么?

     Gaziano教授指出,阿司匹林用量偏小是吸烟患者未能获益的主要原因。吸烟会升高肝酶的代谢活性,加速阿司匹林在肝脏的代谢,而且促进血小板更新,导致阿司匹林对心血管预防作用减弱。

     WHS研究中,阿司匹林的用量为100 mg隔日一次,低于二级预防ATC研究所证实的75~150 mg/d最佳剂量。而且隔日一次的给药方法使得患者一旦漏服一次阿司匹林,就相当于停药2~3天,如此小的剂量如此长的间隔不足以抑制血小板聚集。提高吸烟患者疗效的最好解决方法是把剂量升至75 mg/d以上,75~150 mg/d阿司匹林能完全抑制血小板活化,克服吸烟的影响。这从另一个侧面也证明了,75~150 mg/d是阿司匹林预防心血管疾病的最适剂量。

     最后,Gaziano教授指出,凡获益超过风险即10年冠心病风险超过6%~10%的患者,均可从阿司匹林治疗中受益,并介绍了评估10年冠心病危险的简化方法:

     以下两种情况的10年冠心病风险都在10%以上:

     男性:>40岁并有两项或以上危险因素,或50岁以上合并下述一项危险因素。

     女性:>50岁并有两项或以上危险因素,或60岁以上合并下述一项危险因素。

     危险因素包括:吸烟、糖尿病、高血压、血脂紊乱(总胆固醇或者低密度脂蛋白胆固醇增高、高密度脂蛋白胆固醇降低)、肥胖和家族史。还可通过互联网,输入年龄、性别、血压和血脂等参数,计算危险评分,具体网址为:http://www.intmed.mcw.edu/clincalc/heartrisk.html