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哮喘治疗问题

重庆第三军医大学新桥医院     王长征

     在ATS 2006年会上,除了哮喘年度临床研究进展评述专题报告外,大会还举办了9场涉及哮喘基础到临床的专题报告。用asthma检索大会内容,共检索出1202项专题报告和论文摘要,以下简要介绍有关哮喘治疗研究的部分内容。

     哮喘治疗受β2受体多态性影响

     编码β2受体第16位氨基酸的基因多态性与哮喘治疗疗效有关。β2受体为Arg/Arg表型者规律使用沙丁胺醇后,其晨间呼气峰流速(PEF)显著低于安慰剂对照者和Gly/Gly表型者,而且第一秒用力呼气容积(FEV1)、日间症状和缓解症状的药物使用均较使用安慰剂差。因此,Arg/Arg表型者可吸入抗胆碱能药物。

     对SOCS和SLIC研究的分层分析表明,Arg/Arg表型者即使长期联合使用长效β2受体激动剂(LABA)和吸入性皮质激素(ICS),也会出现晨间PEF和FEV1降低,症状加重,缓解症状用药增多,而Gly/Gly表型者则没有这种改变。虽然该研究病例数较少,但却强烈警示,Arg/Arg表型者即使甚至长期使用LABA+ICS,也会出现哮喘恶化趋势。

     此外,Arg/Arg和Gly/Gly表型患者对白三烯受体修饰剂的治疗反应似乎也有一定的差异,Arg/Arg表型和其他G蛋白偶联受体之间可能相互影响,加重气道炎症。

     Berry等在一项双盲安慰剂对照交叉试验中,研究了可溶性肿瘤坏死因子α(TNFα)受体治疗难治性哮喘的作用。抗TNFα治疗可显著改善患者FEV1和生活质量,降低气道高反应性,但对诱导痰的炎症细胞和呼出气一氧化氮(eNO)无显著影响。

     气道炎症监测指导治疗有价值

     Smith等研究了eNO监测在指导慢性哮喘治疗中的作用。研究者将110例患者分为两组,分别按目前哮喘指南和根据监测eNO指导ICS进行治疗。两组患者均用氟替卡松750 μg/d作为初始治疗剂量。eNO组定义eNO为15 ppb浓度作为需要升级激素治疗的临界点。

     结果显示,eNO组急性加重率为0.49例/人-年,对照组为0.9例/人-年(P>0.05)。NO组平均氟替卡松剂量为370 μg/d,而对照组为641 μg/d。

     因此,采用eNO监测指导治疗,可显著减小ICS剂量,而且哮喘控制率不会降低。

     长效β2受体激动剂治疗存在安全性问题

     近来,长期使用LABA的安全性倍受关注。大会报告了沙美特罗治疗哮喘的多中心试验(SMART研究)结果。沙美特罗治疗28周时,哮喘相关死亡和致死性哮喘加重显著多于安慰剂组[37/26355例对22/26355例,危险比(RR)=1.71]。哮喘相关死亡也显著多于安慰剂组(13/13176例对3/13179例,RR=4.37)。

     亚组分析显示,美国黑人的这种严重不良事件发生率较白种人约高5倍,ICS+LABA联合治疗似乎对白种人有一定的保护作用,RR降至<1,但对黑人则没有明显的保护作用,RR仍>1。由于该试验没有设计观察ICS的保护作用,试验结束后的亚组分析不足以得出可靠的结果。