糖尿病与妊娠

解放军总医院内分泌科     母义明

     妊娠糖尿病和糖尿病妊娠妇女由于血糖水平增高和其他代谢功能紊乱,致使孕妇和胎儿在妊娠期和围产期的并发症明显增高。其中,孕妇的流产、妊娠高血压、酮症酸中毒和感染的发生率明显增加,胎儿的畸形率、巨大胎儿和围产期死亡率可增加3~10倍。大量的临床研究表明,严格控制妊娠期血糖水平能有效降低上述并发症。

     本届ADA会议专设了 “妊娠糖尿病专题”,有约20余篇论文报告。本文分以下三方面进行简要总结:

    妊娠期血糖的变化及其影响因素

     在妊娠早期,孕妇的空腹血糖往往降低,餐后血糖增高,胰岛素敏感性正常。在妊娠中晚期,空腹和餐后血糖及胰岛素水平逐渐升高。到妊娠晚期,由于胎儿和胎盘拮抗胰岛素的激素水平明显升高,胰岛素敏感性降低约50%。妊娠末3个月,孕妇血糖在餐后1小时达高峰,并与胎儿出生时体重呈明显的正相关。

     Lappin等对来自多国家和多民族的19023例非糖尿病孕妇用高压液相进行的糖化血红蛋白(HbA1c)检测结果表明,HbA1c水平在妊娠32周(4.92±0.42%)显著高于妊娠24周(4.65±0.43%)。运动和调整饮食结构同样能有效地降低妊娠糖尿病的发生率。Jihong对3770例无糖尿病史孕妇的观察结果表明,快速行走运动者妊娠糖尿病的发生率为1.5%,而不运动者为4.5%(P<0.01)。

     护士健康研究Ⅱ对13110名孕妇进行的前瞻性队列研究表明,妊娠前以绿色蔬菜、水果、鱼肉和家禽为主者与以红肉、精制谷物、糖、油煎食品和比萨饼为主者相比,前者妊娠糖尿病发生率(在校正年龄、妊娠前BMI等危险因素后)降低一半。

     一项有关影响妊娠糖尿病分娩后糖尿病转归的多变量分析研究显示,妊娠时BMI>30 kg/m2、自身抗体阳性和妊娠中使用过胰岛素者,分娩后糖尿病在10年内的发病率明显增加,其相对危险分别是无上述指标者的1.5、4.1和4.7倍(P值均<0.05)。此外,Retnakaran等报告亚洲妊娠糖尿病的发生率与孕妇血清高分子脂联素水平降低呈正相关。

    妊娠糖尿病对胎儿和儿童的影响

     超声波测定的胎儿脂肪含量和腹壁脂肪厚度能预示胎儿超重和机体发育不均衡的几率,这些指标与母亲妊娠时年龄、餐后1小时血糖和BMI明显相关,而非脂肪组织重量与上述因素则无相关性。美国协作围产期规划(NCPP)对27591对母亲-儿童作了为期8年的有关儿童体重变化的观察,发现母亲有妊娠糖尿病的儿童在7岁时超重的危险性增加30%,在校正了儿童出生时的体重后,7岁时体重仍然较无妊娠糖尿病母亲者平均增加0.88 kg。Erinj等对68例儿童预测胰岛素抵抗的代谢指标进行线性回归分析发现,妊娠糖尿病子代的代谢综合征指标明显增高,尤其腰围和空腹甘油三酯是HOMA胰岛素抵抗指数增高的显著预测指标。在有关轻微妊娠糖尿病治疗与否对婴儿体重影响的临床研究中,Kwik等报告211例未治疗者的巨大婴儿发生率为20.1%,而179例治疗者为5.6%(P<0.001)。未治疗组的肩难产发生率是治疗组的5倍。

    胰岛素类似物在妊娠糖尿病中的应用

     由于有许多研究发现,孕妇餐后血糖对新生儿并发症的影响较空腹血糖更明显,而速效胰岛素类似物,如门冬胰岛素和赖脯胰岛素,与可溶性人胰岛素相比,具有更好的控制餐后血糖、减少餐前低血糖的作用。因此,应用速效胰岛素类似物治疗妊娠糖尿病是有依据的。长效无峰胰岛素类似物甘精胰岛素的优点是低血糖、尤其夜间低血糖的发生率低,更适合1型糖尿病妊娠时使用。但由于胰岛素类似物与人胰岛素结构不同,人们担心其是否会导致胎儿畸形和围产期并发症发生率的增加,而未能在妊娠糖尿病治疗中广泛应用。

     在本次会议,Hod等报告了322例1型糖尿病妊娠期分别使用门冬胰岛素和人胰岛素治疗对孕妇和胎儿的影响的研究结果,虽然两组糖化血红蛋白控制水平类似,但门冬胰岛素组低血糖的发生率降低了28%,尤其夜间低血糖的发生率更低。门冬胰岛素和人胰岛素组间胎儿死亡率和先天性畸形发生率无差别,新生儿低血糖发生率两组分别为(46例和52例,早产率分别是20%和30%,先兆子痫发生率分别是3.8%和4.2%。

     糖尿病妊娠妇女应用赖脯胰岛素的报告较多,虽然个别小样本观察发现赖脯胰岛素组糖尿病增殖性视网膜病变的发生率较人胰岛素高,但多数报告并未发现两组间有明显差异。英国一项22个产科糖尿病中心的127例糖尿病妊娠妇女使用甘精胰岛素2年后,并未发现新生儿先天性畸形,也未见孕妇和胎儿的并发症增加。

     Poyhonen-Alho等报告了47例使用甘精胰岛素的1型糖尿病孕妇与50例使用人长效胰岛素的对照组比较的结果,虽然头三个月HbA1c控制水平相似,但此后甘精胰岛素组控制更好,而且低血糖的发生率明显少。虽然到目前为止,所有关于妊娠糖尿病使用胰岛素类似物的报告均未发现其有更高的致胎儿畸形率和母子并发症发生率,但尚缺乏足够的大规模样本的临床证据。因此,目前没有任何糖尿病专业机构推荐妊娠糖尿病或糖尿病妊娠期间使用胰岛素类似物。