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严重焦虑与惊恐障碍

  病案回放:
  一位先生前后作了五次冠状动脉造影,一个月里11次急诊就医,
各种检查却无实质性病变——
  
  一天,心内科大夫给我介绍了一个病人,说他平素易生气、失眠、
烦躁、疲劳感强烈,已经4年。每月发作3~7次,每次发作时间少则
半小时,多则达4个小时。夜间发作时有濒死感,外出行走上2~3分
钟稍缓解。最多每天发作10余次,有一个月先后急诊就医11次。去过
多家大医院,进行了心脏24小时心电监测、心脏彩超、冠状动脉造影、
生化全项等各种检查无异常,病情却不断加重,不得不休息两个月。
  我问患者:您现在感觉怎样?他说,现在没事,到医院输了液就
好,可回家夜间就加重。
  我治疗的第一步:认知治疗。我对他讲,你现在存在着很强烈的
恐惧感,医学叫做惊恐障碍,突然起病、突然好转,且每次症状基本
相似。惊恐发作需符合以下4项:
  1.发作无明显诱因、无相关的特定情境,发作不可预测。2.在发
作间歇期,除害怕再发作外,无明显症状。3.表现强烈的恐惧、焦虑,
及明显的自主神经症状,并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失
控感等痛苦体验。4.发作突然开始,迅速达到高峰,意识清晰,事后
能回忆。
  我看他不太相信就说:你不妨先试用两周药物,有效就接着来找
我。凭我的经验你一定会好。我给他开了抗焦虑的药并告诉他发病时
可随时来电话(这是给他一个定心丸)。
  三天后的夜间两点,电话响了:“许大夫,我又犯病了!”“你
别紧张,深吸气放松,出去走一走。”“不行,我已经叫急救车了。”
“那就先去吧,输输液观察观察。”
  第二天门诊他来了。“怎么样?”“没事了。”“那就回去吧,
接着用药。”
  一周后夜间12点半他又来电话,告诉我:“又犯病已经叫急救车
了。”“那就去吧,到医院踏实点,但不要再抽血了。”“行。”他
照着我的嘱咐到医院急诊走一遭,输点液。
  三周后夜间4点,电话铃再次响起,我先问:“又犯病啦,不去
医院行不行?”“不行,已经叫车啦。”
  早晨在门诊见到我,他抢先说:“许大夫,我真好多了,今天没
抽血,没做心电图,也没输液。心里踏实平静多了,没有要死的感觉,
也能睡个囫囵觉了,也想上班了。”“那你就上班去吧。”
  第五周时,夜间电话再次响起。我让他出去散散步,转移一下意
念。这回他没叫急救车了。我很高兴,这个病人药物加脱敏治疗成功
了。
  两个月后他再来门诊告诉我,已经正常上班。他还补充了来我院
就医前的一些情况:他最早去过安贞医院作了冠状动脉造影,并已经
就放置支架签字,碰上一位资深老主任看后说:“病人这么年轻,先
不要急着放置支架,是否冠状动脉痉挛?用扩冠药后再看看。”遵照
主任意见用药后检查,冠状血管已无狭窄,不用再放置支架。但他的
多疑心态促使他又先后去了阜外医院、协和医院、北京医院和我们医
院,都没有告诉医生实情而分别做了5次冠状动脉造影。他之所以这
样恐惧,就是因为他的父亲51岁猝死于心脏病。
  四个月后他基本治愈,我指导他继续用药半年后停药,恢复正常。


  上述病例可以说是一个极端的案例,不过,临床上类似因焦虑惊
恐而致身体严重不适的,不在少数。
  以焦虑情绪为主的神经症分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。
  惊恐障碍的基本特征反复突然发作的严重焦虑,可以达到惊恐的
程度,难以预料,发作持续时间不长,数十分钟自行消失。临床表现
因人而异,典型的为多种症状短时间内相继涌现,如心悸、胸痛、憋
气、窒息感、头晕、出汗、麻木、刺痛、颤抖、濒死感等。像这位男
士每月、每周或每日有数次发作,而发作间期可以正常生活。
  广泛焦虑障碍的基本特征广泛性和持续性焦虑如:终日神经过敏、
过分担心、常有颤抖、肌肉紧张、出汗、头昏、心悸、烦恼和不祥的
预感。
  惊恐障碍病人在发作期间具有不同程度的神经过敏、忧虑等症状,
如果是害怕再次发作所致,就不附加广泛焦虑障碍的诊断。
  焦虑首先考虑以下两点:
1.焦虑症状是否与躯体疾病有关如心血管系统(心绞痛、二尖瓣
脱垂)、呼吸系统(急性哮喘发作、反复性肺梗死等)、内分泌系统
(甲亢、低血糖、Cushing氏综合征等)、神经系统(癫痫、脑器质
性精神障碍的早期等)。由于这些原因,增设了器质性焦虑综合征这
一亚型。本例病人我们未发现器质性因素的作用。
  2.焦虑是否为其他精神障碍的症状表现为急慢性焦虑症状的躯体
疾病涉及许多系统,如神经衰弱(又称慢性疲劳综合征)表现为易疲
劳,易兴奋,用脑后疲乏不堪。注意力不集中,思维能力降低或活动
后精疲力尽、肌肉酸痛,但焦虑、抑郁的严重性及持续时间皆不足以
达到符合诊断标准的程度。
  这种病症由于迁延不愈,病人感到内心痛苦,常主动求治,日常
生活不受明显影响。
  国际脑科学界普遍认为,恐怖记忆会引发消极情绪,严重的精神
打击也可能使某些人的大脑细胞功能发生改变,特别是使神经细胞连
接处的化学物质传递发生变化,产生精神疾病。
  焦虑有几种表现:
1.躯体性焦虑是表层症状,也是与躯体疾病难分难解、反复就医
的原因。
  2.运动性焦虑不能静坐,搓手顿足、来回运动、肌肉紧张疼痛、
眼肌面肌痉挛、双手震颤、肢体麻木、发软。
  3.精神性焦虑这是深层核心症状。预感自己患某种病,想到今夜
要失眠就发憷,心烦意乱、忧心忡忡,注意力不集中。
  焦虑的易感性格A型性格,争强好胜,爱发脾气、做事急躁,追
求完美,自我施压;紧张型性格,胆小、敏感多疑,多思多虑,夸张
放大,遇事逃避,追求保护。
  如查出患有疾病等始动诱发因素,对识别本病至关重要:肿瘤、
高血压、糖尿病、冠心病、外科手术等。躯体焦虑泛化,由局部单一
症状扩展到全身,对身体和精神的影响远远超过原发病本身。再就是
生活事件,幼年的惊吓、虐待、创伤,成年又遇到类似问题等。
  焦虑有自主神经症状。自主神经过去称植物神经,又叫内脏神经,
分为交感神经和副交感神经,副交感神经又叫迷走神经。西方生理学
家博兰坦讲:“焦虑是现代人的瘟疫。”
  具有焦虑和发怒倾向的人,收缩压和舒张压均明显上升,惊恐可
以引起高血压危象、换气过度以及阵发性房颤。不伴焦虑患者用降压
药的效果为83.3%,伴焦虑的效果58.3%,加用抗焦虑药物后,后者
疗效可以提高到86.6%。焦虑和惊恐发作可引起致死性心律失常,le
ssmeier报告54%室上速患者伴有焦虑或惊恐症状,如能用抗焦虑和
抗室上速的措施,常能收到事半功倍的效果。Barsky对145例有类似
左心衰症状的患者观察,发现有焦虑表现者,夜间阵发性呼吸困难的
发生率高,按左心衰治不能控制,而抗焦虑治疗却有显著效果。
  焦虑对激发和发挥人的潜能非常有用,但持续时间不能太长,低
焦虑高能力得到的结果是正性。高焦虑低能力得到的结果是负性的。

首都医科大学北京朝阳医院神经内科许兰萍 2006.07.17