|
心力衰竭指南焦点解读
心力衰竭的治疗在近半个世纪中经历了治疗策略的根本转变。上
世纪50年代以增加心肌收缩力为主的治疗模式，把心衰的症状与肾灌
注不足相关联，在此理论指导下，地高辛和利尿剂开始应用。上世纪
70年代心循环学说，使外周血管扩张剂和正性肌力药物得以广泛应用。
90年代至2000年立足于改善神经激素异常、阻止心室重塑、阻断心衰
发展的恶性循环为主的治疗模式，即从短期血流动力学/药理学措施
转为长期的、修复性的策略，提出治疗目标不仅仅是改善症状，更重
要的是针对心肌重塑机制，防止和延缓其发展，改善预后，从而降低
心力衰竭的死亡率和住院率。国外多项大规模临床试验的结果证实，
血管紧张素转换酶抑制剂、β－受体阻滞剂联合应用于心衰的治疗，
可明显降低心衰死亡率。
心力衰竭的流行病学
欧洲心脏病学会（ESC）估计，在欧洲47个国家的10亿人口中，
患心衰者约占总人口的5％，50岁年龄段心衰的患病率为1％，80岁年
龄段已升至10％，心衰的年发病率在45～54岁人群中为0.2％，在85
～94岁年龄段则为4.0％。仅有25％的男患者和38％的女患者存活达5
年。曾经住院治疗过的心衰患者的年均死亡率高达30％～50％。心衰
的生存率甚至低于许多恶性肿瘤。发达国家心衰诊疗的支出占整个卫
生支出的1％～2％。
据我国50家医院住院病例调查，以出现临床症状的心衰统计，大
约在1.3％～1.8％之间，如以超声心动检测指标计算，约在3％左右，
无症状性HF约占总HF的一半。其中65％以上是由冠状动脉疾病所至，
其次分别为高血压、特发性扩张性心肌病等。住院率只占同期心血管
疾病的20％，但死亡率却占40％，提示预后严重。美国著名心脏病学
家EugeneBraunwald预测，21世纪心力衰竭的研究将获得重大突破。
ESC2005年相继公布了急性心衰和慢性心衰治疗指南，美国心脏
病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）也公布了美国的慢性收缩性心
衰治疗指南。
（一）ESC急性心力衰竭诊断和治疗指南
1.急性心衰分级与死亡风险Killip分级：只适用于急性心梗的心
衰（泵衰竭）
Ⅰ级：无心衰征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死
率0～5％。
Ⅱ级：轻至中度心衰，肺音出现范围小于两肺野的50％，可出
现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压
升高，有肺淤血的X线表现，病死率10％～20％。
Ⅲ级：重度心力衰竭，肺音出现范围大于两肺的50％，可出现
急性肺水肿，病死率35％～40％。
Ⅳ级：出现心源性休克，尿量少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸
加速，脉率大于100次/分，病死率85％～95％。
Ⅴ级：出现心源性休克及急性肺水肿，病死率极高。
2.Forrester急性心衰分级：也是由急性心肌梗死发展而来，分
为4级。Ⅰ级的死亡率为2.2％，Ⅱ级为10.1％，Ⅲ级为22.4％，Ⅳ级
为55.5％。
3.“临床严重性”分级：根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充
血的表现）进行临床严重性分级。患者分为Ⅰ级（A组）（皮肤干、
温暖），Ⅱ级（B组）（皮肤湿、温暖），Ⅲ级（L组）（皮肤干冷）
和Ⅳ级（C组）（皮肤湿冷）。此分级已被心肌病研究证实有效，因
此，适用于慢性心衰患者，无论是住院或门诊患者。
（二）2005年ACC/AHA慢性收缩性心力衰竭诊断治疗指南
2001年版和2005年新指南，从心衰的危险因素，易患人群，到难
治性心衰，分成A、B、C、D四个阶段。
阶段A及阶段B：无心衰症状或体征，但病人危险增加。阶段A为
心衰高危、易患人群，无心衰症状，左室功能正常；阶段B无症状，
但已发展成器质性、结构性心脏病，左室功能不正常。
阶段C：病人以前或目前有气促、液体潴留等心衰症状及体征，
有基础的结构性心脏病。
阶段D：顽固性心衰，可能需用心脏移植等治疗或临终关怀。
这种阶段分期法与NYHA分级是两种不同概念。该方法对心衰病人
进行可靠的客观系统性分期，并根据阶段的不同采取相应处理，也提
供了心衰从“防”到“治”的全面概念。
（三）2005年ESC慢性心力衰竭诊断治疗指南修订
舒张性心衰的诊断标准：
1）存在充血性心衰的症状和体征；
2）左室收缩功能正常或仅轻度异常；
3）有左室松弛异常的证据，舒张扩张性或舒张僵硬度。
（2）临床检查方法：反映舒张充盈的各种超声心动图指数作为
评价舒张功能损害的指标；舒张早期二尖瓣血流速度峰（E）；舒张
早期二尖瓣环运动速度（E）；左房扩大和左室肥厚等。
北京同仁医院急诊科主任付研 2006.07.17
| 
