前列腺癌诊治进展

北京大学泌尿外科研究所     李鸣

    在本次AUA年会上,有大量关于前列腺癌诊治进展方面的内容,包括前列腺癌的危险因素、检测筛查指标、手术治疗、放化疗以及内分泌治疗等。以下就上述内容进行简要介绍。

    一、前列腺癌发病率及危险因素

     Gilbert等人通过自回归型模型对近几年前列腺癌的发病率及死亡率的发展趋势进行了预测,表明前列腺癌的发生率将保持相对平稳,死亡率会稳步下降。Colli等人对1930—2000年间美国的前列腺癌死亡率与饮食结构进行回归分析,结果显示,肉类、油脂的食用与前列腺癌死亡率呈强正相关,μ亚麻酸是前列腺癌的可疑危险因素。Scales等人的研究进一步证实肥胖男性可能比正常体重男性更易患前列腺癌,而且肥胖与前列腺癌分级差和预后不良相关。

    二、前列腺癌的诊断

     尽管对于前列腺特异性抗原(PSA)在前列腺癌诊断方面的作用有很多争议,血清PSA检测仍然是无症状前列腺癌可疑患者的筛查方法。对于用PSA 4~10 ng/ml作为前列腺癌的预测临界值有很大争议,因为有人认为这个范围是从前列腺癌根治人群中总结出来的,可能并不适于前列腺活检人群的筛查。Presti等人的研究显示,在直肠指诊正常的男性中,当PSA 4~10 ng/ml时,对前列腺癌的阳性预测价值介于25%~68%之间;而对高分级前列腺癌的阳性预测价值达12%~53%,证明PSA仍然是一个好的前列腺癌检测指标。

     近年来,指导前列腺活检的PSA界值逐年变化,最近从4 ng/ml降至更低的水平。PSA重复检测可以避免不必要的前列腺穿刺,尤其是对首次结果低于所设定的PSA界值的患者,重复检测更为重要。Hamdy等人就PSA重复检测的价值进行了分析,结果发现,PSA检测界值定于3 ng/ml时可以决定是否需要前列腺活检,而无须重复PSA检查。如果PSA重复检测结果均低于3 ng/ml,那么游离fPSA/tPSA比值小于25%可以作为推荐前列腺活检的可靠标准。

     此外,年龄段特异的PSA中位值也是研究热点之一。Nadler等人研究结果表明,40~49岁的男性PSA中位值为0.7 ng/ml,当PSA低于或高于这个中位值时,患前列腺癌危险会截然不同,PSA在 0.7~2.5 ng/ml之间的男性,前列腺癌危险会增加14.6倍。因此,他们认为,前列腺癌筛查时使用这一PSA值最为恰当。

     近年来,PSA速率越来越多地被用于指导前列腺活检,传统上将PSA速率界值定在0.75 ng/ml·年作为预测前列腺癌的指标,然而有学者指出,对于PSA< 4 ng/ml的男性而言这一速率界值定得偏高。Loeb等人对6844例年龄小于60岁的男性前列腺癌筛查结果进行了分析,多变量分析结果显示,PSA速率高于0.5 ng/ml·年要比年龄、总PSA水平、家族史和种族更有预测价值。PSA速率界值定为0.5 ng/ml·年,对前列腺癌的预测敏感性为62%,特异性为85%,阳性预测价值为18%,阴性预测价值为98%。该研究结论认为0.75 ng/ml·年的PSA速率界值的确对于60岁以下的男性定得过高,将会导致相当一部分前列腺癌漏诊。PSA速率高于0.5 ng/ml·年的男性患前列腺癌的危险更高,应当密切随访。

    三、前列腺癌的治疗

     在前列腺癌根治术时行盆腔淋巴结清扫(PLND)可以提供分级信息,指导疾病的下一步治疗。然而,盆腔淋巴结清扫是否可以通过移除微转移灶来减缓疾病进展尚具争议。美国Berglund等人对4693例接受前列腺癌根治术的患者进行了研究,比较了未行盆腔淋巴结清扫和行盆腔淋巴结清扫对生化复发率的影响。两组患者分别被随访平均31.9 和49.5 个月。结果显示,两组患者的5年无生化复发生存率无显著差异, 均为83%(P=0.83)。两组的低危、中危和高危亚组的无复发生存率也无显著差异,分别为81%和82%(P=0.83),71%和63%(P=0.21),42%和48%(P=0.45)。证明盆腔淋巴结清扫对5年生化复发率没有影响。

     对临床高危局限性前列腺癌(HRCLPC)患者单纯采用前列腺癌根治术治疗,经常在5年内出现生化复发。美国Pettaway等人报告了新辅助治疗配合前列腺癌根治术对高危局限性前列腺癌患者5年的治疗效果。研究纳入了170例高危临床局限性前列腺癌患者,纳入标准为cT3或Gleason评分≥8,cT2b-c且Gleason评分7,PSA>10 ng/ml。他们分别比较了5种新辅助研究性治疗(NIT)方案:(1)KAVE化疗[酮康唑,多柔比星,长春碱,雌莫司汀(estramustine)]配合雄激素剥夺治疗(AA);(2)前列腺内应用腺病毒介导的p53治疗;(3)和(4)TNP-470抗血管生成治疗或哌啶酮治疗;(5)随机化KAVE化疗加内分泌治疗(AA)或单纯内分泌治疗研究。结果显示,采用新辅助治疗配合前列腺癌根治术可使多于50%的HRCLPC患者达到5年无病生存,而且这种新辅助研究性治疗效果与联合化疗和长期雄激素剥夺治疗的效果相似。

     放射治疗用于中高危前列腺癌也收到良好效果。德国Kurek等人对507例中高危前列腺癌患者施行了三维大剂量内放疗和外放疗配合短期雄激素剥夺治疗。结果显示患者总体生存率达73%,疾病特异性生存率达92%,急性3级泌尿生殖系统毒性发生率为6%。证明这种放疗方案对于中高危前列腺癌患者是一个有效的治疗手段,可以达到很好的生化控制率,而且毒副作用较小。

     雄激素剥夺治疗已经成为晚期前列腺癌的标准治疗方法,尽管最初的治疗有效率达80%,但许多患者在几年内会出现复发,并且会出现严重并发症。为了尽可能长时间地维持前列腺癌的雄激素依赖状态和减小药物副作用,研究者试用了间断性内分泌疗法。芬兰Salonen等人对876例晚期前列腺癌患者进行了持续性和间断性内分泌治疗效果的比较研究。结果显示,高PSA,高碱性磷酸酶的转移性前列腺癌(转移点>5个)患者,对内分泌治疗的反应差,更不宜采用间断性内分泌治疗。间断性内分泌治疗对晚期和预后差的前列腺癌患者并无任何优势。