高血压治疗的趋势及新视点

    一、 诊室血压、动态血压及家测血压的综合参数是启动高血压治疗的重要步骤

     人们长期采用诊室血压进行血压监测,但诊室血压不能反映夜间高负荷血压(非杓型血压)、凌晨高血压及白大衣高血压,而在高血压合并糖尿病、脑卒中及冠心病的患者中有更多的凌晨及非杓型高血压现象。因此,在高血压治疗中应重视将诊室血压与动态血压及家测血压相结合,特别是合并冠心病、脑卒中及糖尿病的患者,更需要这种综合的血压测量。长效钙通道阻滞剂(CCB)具有较长的半衰期及较高的谷峰比值,在常规情况下能够较好地控制全天血压,并遏制凌晨的血压升高。

     二、 高血压的治疗策略中应注重药物的抗动脉硬化及血管保护作用

     高血压的本质是一种血管性疾病,高血压导致的血管损害是以动脉硬化为主体的病变,血管平滑肌增殖,管腔狭窄及血管腔壁比例增大。不同的抗高血压药物不但在降低血压的幅度方面有所区别,而且在改善血管结构及功能方面也有所不同。近年的研究证实,长效CCB降压疗效明确,同时抗动脉硬化效果优于血管紧张素还原酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂。而在改善血管腔壁比例方面,长效CCB、ACEI和ARB明显强于传统的β受体阻滞剂。

     在2006年ACC年会新公布的CAMELOT亚组分析中,收缩压<125 mmHg的冠心病患者应用氨氯地平治疗2年,获得了更好的延缓冠脉内斑块进展的作用,这除了归因于血压降低以外,还体现了长效CCB的抗动脉硬化作用。因此,在高血压防治过程中,既要注意药物对血压的长期控制,还应考虑到不同药物有其不太相同的心脏和血管的靶器官保护特点。

     三、 在高血压的药物治疗中既要注意降压药物的达标能力,又要考虑药物对已损伤器官的逆转,合理的优化联合治疗方案有利于心脑血管事件的进一步降低

     临床研究显示,老年高危高血压患者常伴有较高的大动脉顺应性及大动脉弹性下降,这些患者在降压的同时应注意动脉弹性的改善。反映大动脉弹性减弱的指标以PWV增快及主动脉增强指数(AI)增加最为常见,主动脉脉压(中心动脉脉压)的降低,可以部分反映药物对动脉弹性的改善程度,所以,在高血压药物的治疗过程中也应当注意降低中心动脉压这一环节。

     近期公布的ASCOT-CAF?魪研究证实,以长效CCB为主体的治疗方案与以β受体阻滞剂为主体的治疗方案相比,对周围动脉(肱动脉)压的降低是一致的,但对中心大动脉收缩压的降低,却出现4.3 mmHg的差别,长效CCB治疗组中心动脉压降低幅度更大,同时一级和二级心脑血管终点事件的发生率更低。提示长效CCB氨氯地平为基础联合ACEI的治疗方案,在改善血管结构及功能方面具有较好的优势。鉴于老年高血压患者有更多的大动脉弹性异常,对这一群体的高危患者采用以长效CCB为基础联合ACEI或ARB的治疗方案可能更有利于血压的进一步达标及大动脉弹性的改善。

北京大学人民医院心内科     孙宁玲