幽门螺杆菌感染治疗进展

南京大学医学院附属鼓楼医院     邹晓平

     自1982年Warren和Marshall发现Hp以来,人们不断探索人体感染Hp所造成的危害。一些流行病学调查资料显示,世界上有近半数人口感染Hp,在发达国家Hp的感染率在成人为30%~50%;而在发展中国家,成人感染率高达80%,10岁以下儿童感染率为50%。2005年胡品津等报告,我国Hp感染率为40%~90%,平均59%。Hp感染与社会经济状况呈负相关。人群感染率,随着年龄增长而增加,但感染情况与性别无关。

     Hp与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌及MALT淋巴瘤等疾病的发生发展相关,但与食管疾病关系不明显。Hp感染除可导致胃肠道疾病外,还与冠心病、脑血管病、缺铁性贫血、血管功能障碍性疾病(原发性雷诺病或原发性偏头痛)、自身免疫性甲状腺炎及自身免疫性血小板减少性紫癜相关。Hp感染还可导致相关的皮肤疾病,如慢性特发性荨麻疹、血管神经性水肿等。

     目前,在Hp根除治疗中存在以下几个问题:

     1.根除Hp治疗的指征 2005年3月欧洲幽门螺杆菌研究小组发布了Maastricht共识。2005年我国在安徽桐城制定了幽门螺杆菌根除的共识。两个共识均明确了根除Hp的临床指征。我国的共识提出,对消化性溃疡、早期胃癌术后、胃MALT淋巴瘤及有明显异常的慢性胃炎患者必须根除Hp,对计划长期使用NSAID者、部分功能性消化不良、GERD、胃癌家族史者支持根除Hp,对胃肠道外疾病是否根除Hp目前尚不明确。

     欧洲Maastricht-2005共识推荐的Hp根除指征包括:

     ①对消化不良的患者,未经检查的消化不良患者检查后治疗;非溃疡性消化不良确认有Hp感染的患者,需根除治疗;易感人群中有功能性消化不良的成人患者,检查后治疗;非易感人群中患者,检查治疗或经验性抑酸治疗。

     ②Hp根除治疗并不引起GERD;强烈抑酸治疗可能引起以胃体为主的胃炎和萎缩性胃炎;对GERD患者不推荐常规检测Hp;对长期用PPI维持治疗的患者应考虑检测Hp。

     ③对NSAID治疗的患者,根除Hp治疗对NSAID相关溃疡有价值,但不足以完全预防其发生;对初次服用NSAID者,检查后治疗;对长期服用阿司匹林者检查后治疗;对长期服用NSAID并有消化性溃疡伴或不伴出血的患者可用PPI维持治疗。

     2.抑酸对Hp的影响 PPI对Hp的作用是:通过抑制胃酸,可升高胃内pH值,干扰Hp生存环境。胃内pH值的升高还可使抗生素活性明显增强;减少抗生素在胃酸中的降解(尤其对克拉霉素);通过减慢胃排空、减少胃液量,增加药物的浓度(尤其阿莫西林);增进抗生素向黏液层的转移。通过上述机制,PPI在Hp根除治疗中发挥了重要作用。

     2003年Miner在Am J Gastroenterol上报告了5种PPI抑酸能力比较的交叉试验结果,在用药第5天后,埃索美拉唑(耐信)的抑酸能力显著优于其他PPI。

     3. 对初次根除Hp失败者 应联合更有效的抑酸制剂,更换敏感、安全的抗生素,规范Hp检测方法和根除方案,降低继发耐药。PPI加铋剂加2种抗生素组成的四联疗法,多用于治疗失败者,应尽量选用患者未用过的抗生素。根治复发的耐药菌株,可使用利福布汀(R),经三联疗法1~2疗程仍Hp阳性,并对大环内酯耐药的经PPI-A-R治疗1周,根治率达81%。但该方案价格昂贵,可能诱导脊髓毒性。

     4.如何避免Hp耐药产生 应严格掌握Hp根除治疗的适应证,合理选择抗生素或联合用药,或寻找新的不易耐药的抗生素,运用二线疗法和补救疗法,治疗疗程应规范化。

     对多种抗生素耐药的Hp感染者,可用新的PPI联合两种抗生素(呋喃唑酮、左氧氟沙星),补救疗法中可选用利福布汀,但应注意其脊髓毒性。RBC加两种抗生素治疗方案如下:PPI 20mg、1次/天,左氧氟沙星0.5g、1次/天,阿莫西林 1.0 g、2次/天,连用7天,根除率为92%;若PPI 20mg、1次/天,加左氧氟沙星 0.5 g、1次/天,甲硝唑0.5 g、2次/天,连用7天,根除率达90%。

     Hp根治失败的原因多见患者依从性差,不能按照要求服完所有的药,不规则服药;或治疗方案药物组成、剂量、疗程有问题。临床医师需根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案,提高患者对治疗的依从性。