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糖尿病血管病变的抗栓治疗

  糖尿病与血栓
  糖尿病患者内皮功能损害主要由高血糖所致,使得内皮细胞由抗
凝转变为致凝,促凝物质和胶原纤维暴露,激活血小板,形成凝血酶,
导致动脉粥样硬化形成,造成糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。
  糖尿病血小板活化状态可称为“糖尿病血小板”。血糖水平与血
小板依赖的血栓形成呈明显的正相关性。糖尿病时血纤维蛋白原水平
增高,血液黏度增加,红细胞变形能力下降,使得血栓更容易形成。

  糖尿病的血管并发症
  1.微血管并发症:包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和糖尿病
神经病变。
  2.大血管并发症:包括缺血性心脏病、脑血管病变、外周动脉病
变。
  试验显示,多数糖尿病患者死于心血管疾病。糖尿病占急性冠状
动脉综合征(ACS)患者的15%~20%,有糖尿病ACS患者发生心脏事
件的危险是非糖尿病者的2倍。糖尿病常表现为高密度脂蛋白胆固醇
(HDL-C)下降和甘油三酯(TG)增高。

  糖尿病抗栓治疗指南
  美国糖尿病学会(ADA)推荐:所有患糖尿病和大血管疾病的成
年人,使用阿司匹林治疗(75-325mg/日);年龄40岁,患糖尿病,
有一项或多项心血管危险因素的患者,考虑开始阿司匹林一级预防(
75-325mg/日);年龄<21岁的患者不要使用阿司匹林,因为易增加
患Reye's综合征危险;年龄30~40岁,有心血管危险因素的患者,
考虑使用阿司匹林治疗;阿司匹林治疗不能预防糖尿病眼病,或者增
加出血的危险。

  抗栓药物的选择
  作为急性治疗,如下肢动脉粥样硬化斑块破裂导致血管狭窄甚至
闭塞,无论行任何手术或介入,都应在抗血小板治疗基础上,使用抗
凝血酶药物,如治疗剂量的静脉肝素或者低分子肝素、直接凝血酶抑
制剂阿加曲班等。慢性治疗仍以抗血小板药物为主,抗凝血酶药物华
法林没有多少优势。高危患者,如患冠心病、合并糖尿病,应考虑使
用两种抗血小板药物,如阿司匹林+氯吡格雷或者阿司匹林+安步乐
克,氯吡格雷单独用于外周血管病的二级预防效果好于单用阿司匹林。
几乎所有糖尿病患者,尤其合并血管病者,都应长期甚至终身使用抗
血小板药物。

许俊堂 2006.05.15