冠心病与心力衰竭

　　很多冠心病患者常常发生心力衰竭，表现为呼吸困难和体力下降，
治疗不当还可能合并电解质紊乱和心律失常。这一般发生在心绞痛、
心肌梗死时，或发生于心律失常之后，也可由隐性冠心病发展而来。
也有时候，心力衰竭就是冠心病的主要表现，患者出现心力衰竭在就
诊时才发现有冠心病。
　　患冠心病后，由于心肌缺血使心脏收缩功能减退，以往发生过心
肌梗死而丧失了大量心脏功能，心肌梗死遗留下来的心室壁瘤，使心
室收缩不协调，冠心病引起心动过缓、心动过速以及心房颤动等，均
可引起心力衰竭。另外也可由心外因素，如各种原因造成的失血量过
多，静脉输血或输液速度过快而诱发心力衰竭。
　　冠心病人一般先出现左心衰竭，进一步发展成右心衰竭，尔后形
成全心衰竭。病人先是感到呼吸困难，由轻到重逐渐发展。刚开始时
感到乏力，自觉体力下降，以往能轻松完成的体力活动，现在做起来
感到吃力，发生心悸、气促，甚至不能胜任。以后在做轻体力活动时
也感气力不足，出现气喘。阵发性夜间呼吸困难，是左心衰竭的一种
特征性表现。患者白天无明显感觉，睡后一两个小时即发病，轻者因
胸闷感到呼吸困难被憋醒，坐起来呼吸才感到舒适。有时坐起来即出
现频发的咳嗽或哮喘样呼吸，并咯泡沫样痰，10多分钟后逐渐缓解，
也可长达半小时以上才缓解再次入睡。有的患者一夜可被憋醒数次，
持久不能入睡。另外，睡眠时身体平卧，肺部血液增多，加重了肺瘀
血，肺活量也相应减少，所以坐起来能缓解。如将枕头垫高或采取半
卧位睡觉，这一现象可减轻。如果患者坐起来也不能缓解，则说明已
发展为肺水肿。
　　端坐呼吸是左心衰竭的严重表现。持续坐位，由于重力关系，可
减少回心血量，减轻肺内瘀血，改善呼吸。如心功能改善，肺瘀血减
轻，患者即可平卧入睡。有时因肺瘀血严重，往往合并支气管黏膜充
血，咳嗽时小血管破裂，可出现咯血现象。此时患者除有冠心病体征
外，还会出现左心室扩大、发绀、心率快，并可听到舒张早期奔马律，
双肺底部可听到湿性啰音及哮呜音。
　　病人右心衰竭是从左心衰竭发展而来，可引起内脏功能性改变，
如消化道瘀血，可引起食欲不振、恶心、呕吐；肾瘀血可引起肾功能
减退；肝瘀血可使肝肿大，肝功能损害，进而发展为心源性肝硬化。
　　肝脏肿大是右心衰竭的早期体征，可发生在下肢出现水肿之前。
肝区出现痛感，但压痛不明显，肝功能可有不同程度损害。
　　颈静脉充盈，也叫颈静脉怒张，是体静脉压的反应，也是右心衰
竭的重要体征。在坐位或半卧位时都能看到颈静脉充盈，而且右侧比
左侧明显。如果用手掌持续按压肝脏半分钟，则颈静脉充盈会更加明
显，称为肝颈返流征阳性，是诊断右心衰竭的重要依据。
　　病人出现水肿，多从轻到重逐渐发展，可出观凹陷性水肿，说明
水分已超过原来体重的10％。水肿多发生在身体下垂部位，如双侧腿
脚踝部、胫前内侧等。卧床病人大腿内侧和骶部明显，严重时可发展
为全身性水肿，并出现胸水或腹水等。此时超声心动图和心电图可提
示右心扩大，听诊心尖部可听到舒张早期奔马律及功能性三尖瓣收缩
性杂音。
　　此时X胸片可显示肺门阴影扩大，密度增加，肺纹理加深，肺视
野出现云雾状阴影，开始在肺门附近，之后则发展为扇形向周围扩大，
并出现胸腔积液。
　　冠心病合并心力衰竭的治疗除了需要强心、利尿外，还需考虑到
冠心病二级预防问题，包括戒烟、改善生活方式、调节血脂等等。患
者应规范用药、定期随诊、早期发现、及时治疗。

清华大学第一附属医院心脏中心苗立夫 2006.05.08