美国医患矛盾加剧原因浅析

    最近10年来,美国精神卫生服务的形式和内容都在发生着巨变。现在还很难断定其最终走向对精神卫生事业是有利还是不利。但目前来看,许多专家持批评态度。比如2003年离任的美国精神病学会(APA)主席Appelbaum就称当时的美国正处于“精神卫生医疗服务危机”之中,一方面许多精神病患者得不到就近便利的服务,另一方面许多精神科医师和精神卫生机构又正在出现财务困难。2003年公布的“总统精神卫生特别调查委员会”提交的报告也称美国的精神卫生体系“一片混乱”,缺乏有效的协调与合作;同时,也有卫生经济学专家分析认为当时出现的问题是一种“政策副作用”,政府将大量金钱投入了“错误的地方”等。

     导致这种精神卫生危机的原因是多方面的,而且恰恰也是这些因素在主导着精神科医患纠纷及其处理手段的演变。总结起来有这样几个动向值得关注,因为它们在我国也已初见端倪:

     1. 产业化医疗管理(MC)的影响:MC组织对医疗服务的严格规范和限制对改善服务态度、提高医疗质量在一定程度上起到了积极作用,但同时也带来许多有损于医患关系的问题。比如,一些MC组织严格规定了住院天数和对治疗药物的选择,即便患者仍然具有危险性倾向,也不同意报销延长的住院日和治疗费用,这常常会导致医患之间的法律诉讼。在美国,这种法律诉讼丝毫不会伤及拒付医疗费用的MC组织,败诉后的赔偿要医院和医师承担。此外,这种由第三方付费的方式使得医患之间在支付费用和提供服务方面处于隔离状态。病人通常感觉不到他自己在支付医师的时间、精力消耗,认为“医疗保险自会去搞定”。另一方面,医师也可能会开很多额外的检查,试图以此防范医疗过失诉讼的风险。

     2. 医疗诉讼保险制度的影响:医疗过失保险理赔从理论上讲是想在发生因医务人员疏忽而导致的损害后果时,通过提供公平的赔偿来平衡风险。这种建立在“医疗过错”基础上的保险模式最明显的局限性就是,对医疗过失的法律诉讼可能滋生患者一方“回复原有状态”的不切实际的幻想,比如接受过截肢手术的患者幻想“重新长条腿”。这类心理因素使得医疗过失的理赔并不能使患者满足,毕竟金钱只能补偿主观感受上的损害,而非复原其肢体。

     另外,由于美国社会倾向和习惯于法律诉讼,任何小事都有可能诉诸法律,这使得高额诉讼保险到了为所欲为的程度。不仅是医院,连许多学校和市政公务部门也都感到难以承受。

     医师拥有高额医疗过失保险金的现象也让公众感到有足够的资源可用来赔偿,而且在心理上,他们认为赔付实际并非是医师自己的钱,因此即便“狮子大开口”也问心无愧。多数不合理的陪审团裁决(如上亿美元的赔偿等)也是来源于这种心理。

     3. 公众意识和媒体的推波助澜:公众目前持有这样的观念,认为医疗行业尤其需要外界的详细审查和严格规范。医疗诉讼的增多更增强了公众的信心,并将司法系统作为规范医疗职业的一个重要机制。媒体对医疗诉讼案件的大肆宣传、律师耸人听闻的广告推销等,也日益强化了对医疗行业的不信任和动辄追究法律责任的意识。

     4. 消费权益思潮的泛滥:其核心是认定消费者具有知情同意的话语权,倡导公开透明和依法维权。将疾病诊治这种特殊的医疗服务等同于一般的商品消费、商家服务。消费权益思潮的泛滥常常将医患关系误导成一种对抗性关系——作为消费者的患者应当抵制在历史上曾经拥有过绝对权威的医师。

     5. 法律因素的影响:现行的美国法律给人一种假象:一旦发生了损害,那一定是有医疗疏忽。大多数患方律师也是这种观念的热心推销者。而法律仲裁介入医患纠纷也使医务人员的责任问题变得复杂化。许多律师持有这样的观点──以惩罚相威胁、动辄诉诸医疗过失法律诉讼可以使医疗服务更趋合理。但美国的现实状况表明,以法律概念干涉医疗实践只能使原本灵活的、以病人为中心的医疗决策变得麻木不仁。最后遭殃的还是患者。

     6. 医患之间固有矛盾的激化:在美国,医师的医学训练费时、费钱而且考核严格等特点,导致那些经严格淘汰制筛选,最终幸存下来获得医师资格的人容易产生高人一等的优越感。使他们瞧不起外行人并常常高估自己对专业问题的判断力。这可能导致其疏远患者和公众,并由此加深了病人一方的逆反心理──要求医疗结果十全十美。

上海精神卫生研究中心     谢斌