机器人腹腔镜根治性前列腺切除术

    自从开展机器人腹腔镜根治性前列腺切除术(RLRP)至今已有4年。澳大利亚墨尔本皇家医院Appledorn等在完成150例RLRP后,总结了该手术的技术要点。[Urology 2006, 67(2)∶364]

     手术过程 麻醉后患者取截石位,该体位使得达芬奇机器人操作臂可放在下腹部而不撞击大腿。患者上臂置于身体两侧,所有受压点垫软垫,然后取头低脚高位,这样腹腔内肠管因重力作用而远离盆腔。但倾斜角度不超过30°,如果角度太大,长时间气腹会给心肺功能带来不利影响。

     脐上行1个2 cm皮肤切口,切开皮下脂肪,暴露脐部腹白线,用组织钳夹起(图1)。切开筋膜与腹膜,用手指扩张切口,将12 mm套管置入腹腔。然后开始充气,如发现漏气可缝合套管周围皮肤,几分钟内就可建立气腹。直视下行6套管法RLRP,其中机器人操作臂占3套管,摄像头占1套管,另外2孔为辅助套管(图2)。脐上套管插入12 mm摄像头,10 cm外对称放置2个8 mm机器人主要操作臂套管,以避免操作臂相互碰撞。第3个操作臂套管置于右侧髂前上棘上2 cm处。左肋缘下,手术助手使用一个5 mm套管,应用吸引/冲洗器,保持术野清晰,以及帮助钝性分离与牵引。左侧髂前上棘头侧2 cm处,放置一个12 mm套管,用于使用缝针及止血钛夹。

     应用达芬奇机器人后,通过第3个操作臂从前腹壁分离膀胱,并向头侧牵引。切开盆内筋膜,从两侧提肌纤维钝性分离前列腺。此区域的静脉电凝切断,背侧静脉复合体用2-0 Vicryl线结扎。膀胱颈近侧也用2-0 Vicryl线缝扎,以控制出血。助手抓起近侧膀胱,并将吸引器头放在敞开的前列腺包膜中部,用吸引器头清扫近侧与中部前列腺组织,显露前列腺囊轮廓,有助于帮助辨别正确位置,以分离膀胱颈。将导尿管从膀胱取出,放至腹腔,并利用EndoClose装置帮助向前牵引前列腺,使得前列腺后部得以充分暴露。然后,切开膀胱后壁,保护膀胱颈。助手经左下腹套管用无损伤抓钳抓住精囊并向前举起,帮助术者辨别正确位置,以切开狄氏筋膜使前列腺与直肠分离。在切断尿道前,辨别及保护神经血管束,神经血管束部位不能常规电凝,因为电凝可造成神经损伤。然后,将切下的标本放在收集袋中,从脐部切口取出。最后,利用2-0 Monocryl缝线行尿道膀胱吻合,除左下腹切口常规放置引流管外,关闭所有切口。

     研究者认为,适当的患者体位、快速安全的气腹建立、合理的套管放置以及良好的止血与牵拉是手术成功的关键。