2005年临床医学进展回顾 麻醉学
北京大学第一医院麻醉科 吴新民
 吴新民
现任中华医学会麻醉学会北京分会主任委员、北京大学第一医院麻醉科主任、博士研究生导师。
1969年毕业于北京医学院医疗系。1981
年11月在北京医学院第一附属医院获医学硕士学位。1985年8月至1987年8月赴加拿大多伦多大学与西安大略大学留学,从事心血管手术及肝移植手术麻醉,并进行脑保护和脑血流量调节方面的研究。1990年赴日本龟田统合病院进行心脏手术麻醉的学术交流。1993年10月至1994年4月赴英国伦敦大学西敏斯特医学院从事心脏手术麻醉,同时进行肌松药与生物相结合的研究工作。
近20余年来麻醉学发展突飞猛进,主要表现在一系列高新技术在临床麻醉监测中的应用,如脉搏氧饱和度监测仪、呼气末二氧化碳浓度监测仪、有创血流动力学监测的发明与普及,对提高麻醉的安全性起到了关键作用。这些监测技术也很快应用于危重患者监测、抢救与治疗,促成重症医学的诞生并促进其学科发展。
麻醉学发展趋势
麻醉学的快速进步极大地推动了现代手术学科的发展,以往许多难以耐受麻醉的危重患者现在能够安全地接受手术治疗。现代麻醉学的发展满足了现代社会高效率、低医疗成本与手术创新的需要,呈现两个特点:①满足复杂、危重手术,特别是器官移植术的需要。表现在麻醉中用药及监测技术日趋复杂,能够及时准确地调控与维持患者内环境稳定。②安全、高效地完成常见中、小手术,缩短住院时间,降低医疗费用,麻醉深浅控制自如,患者苏醒彻底,没有麻醉并发症,术日当天可出院。目前国内在满足复杂、危重手术麻醉方面已经赶上或接近世界先进水平,例如危重患者的心脏移植麻醉与多器官移植麻醉的开展。但日间手术麻醉开展甚少,主要是因为社会经济及卫生体制发展水平制约。
 麻醉新药研究进展
麻醉学的进步依赖于新药的研发与应用。2005年国内开始应用或日益普及应用的新药主要如下:
1. 左旋布比卡因
布比卡因是长效局麻药,广泛用于局部麻醉与术后镇痛,但由于心脏毒性较大,在临床应用多有顾虑。左旋布比卡因较以往使用的消旋布比卡因毒性小,麻醉安全性提高。
2. 瑞芬太尼及舒芬太尼
这两种合成阿片类镇痛药在发达国家应用普遍,而在我国临床麻醉中应用才刚开始。瑞芬太尼是超短效药物,作用时间仅10分钟。其通过组织酯酶代谢,不依赖肝肾功能,即使长时间大量使用,停药后也无须拮抗该药的残留作用。该药不会产生术后呼吸抑制,使麻醉的安全性与可控性有了极大提高。舒芬太尼作用强、作用时间长,对呼吸及循环的抑制较弱,提高了麻醉与术后镇痛的安全性,适用于中等以上手术及术后镇痛。
3. 强效非类固醇类抗炎药(NSAID)
阿片类药物一直作为强镇痛药物用于术后镇痛,但有时会出现严重恶心呕吐等不良反应,许多患者宁愿忍受疼痛,也不愿遭受严重的恶心呕吐。强效NSAID研制成功并用于临床后,改变了长期以来NSAID仅用于轻度疼痛的局面。目前单独使用强效NSAID如氯诺昔康、氟比洛芬酯和酮洛酸氨丁三醇等可满足中等疼痛的镇痛。强效NSAID静脉制剂还可以与适量阿片类药物合用,满足重度疼痛的镇痛,显著减少阿片类药物的用量,恶心呕吐等不良反应也明显减轻,提高术后镇痛质量,促进术后患者迅速恢复。
4. 罗库溴铵
近年来肌松药的种类越来越多,改变了以往琥珀酰胆碱一统天下的局面。琥珀酰胆碱副作用多,被非去极化肌松药物替代是必然趋势,但琥珀酰胆碱的起效速度是所有肌松药中最快的,因此仍具临床使用价值。肌松作用快速起效对于迅速完成气管插管,保持呼吸道通畅,避免吸入性肺炎等致命并发症的发生是非常重要的。而罗库溴铵是目前起效速度仅次于琥珀酰胆碱的肌松药,其在麻醉中的应用可提高麻醉安全性。
5. 七氟烷
七氟烷具有水果清香味,血/气分配系数低,麻醉诱导迅速,即使长时间使用该药,患者麻醉苏醒亦很快,且对循环抑制轻微,对肝肾功能的影响小,还具有明确的心肌保护作用。因此,七氟烷成为目前主要吸入麻醉药,特别适用于心肌受损患者的全身麻醉。
麻醉学新技术
麻醉学新理论、新观念及新技术的出现,促进了麻醉学的更新与发展。以下新技术在2005年得到广泛应用,或呈现出日益重要的应用价值。
1. 神经刺激器
神经阻滞麻醉具有对生理干扰小、麻醉效果确实、简便经济的特点。但成功率依赖于操作者的经验,尤其是深部神经阻滞的成功率较低,限制了其广泛应用。神经刺激器技术提高了神经定位的准确性与阻滞成功率,促进了神经阻滞的推广。此项技术自引入国内以来,应用日益广泛,避免了不必要全麻的使用及并发症的产生,提高了麻醉的安全性。
2. 新型心排量测定装置
心排血量的监测是血流动力学最重要的监测,血容量治疗的主要目标之一就是维持正常的心排血量,既往对血容量的评估往往通过压力监测,如中心静脉压(CVP)的变化间接判定,或者放置肺动脉导管测定心排量,但属有创监测,往往会带来并发症。所以,人们一直在寻找微创或无创及操作简单的心排血量测定方法。目前,比较成熟的新方法有:①
食道超声多普勒:将探头置于食道,可以连续监测主动脉血流量,从而计算出心排血量,特点是创伤小、操作简便。②
食道超声心动图:可以发现心脏解剖异常,监测心脏前、后负荷状态、心排量及心肌收缩状态。特点是创伤小、提供的信息多。国外已广泛应用。③ CO2复吸方法:通过测定一段时间的CO2复吸入量,就可测出心排血量,特别适于在机械通气的麻醉中使用,完全无创,效果确切。④
锂稀释法测定心排血量(LiDCO):以氯化锂为标记物,测定准确,创伤小,是很有前途的测定方法。
3. 多普勒超声 体表多普勒超声可定位粗大的神经,区分动脉与静脉,与神经刺激器配合可提高神经阻滞成功率,并用于引导深静脉穿刺或动脉穿刺。
4. 肌肉松弛监测
肌肉松弛监测并不是新技术,但是其普及性应用有重要意义。国内因认识不足或经济不能承受,还没有普及应用。此项监测如果成为麻醉中的常规监测,无疑会减少全麻后呼吸并发症。
5. 喉罩 目前新型喉罩(Proseal)已在国内临床应用,其封闭性更好,还可以同时放置胃管,能有效杜绝胃胀气的发生。喉罩可以替代相当部分的气管内插管,保持呼吸道通畅,减少了对喉部的损伤及由此引发的高应激状态。对于不能完成常规气管内插管与经面罩通气的患者,喉罩是维持患者通气的重要武器。喉罩的出现是临床麻醉的重要变革,进一步提高了麻醉的安全性与舒适性。
6. 近红外组织氧饱和度仪
近红外光激光技术的发明已有25年历史,但对其应用价值的认识近年才逐渐成熟。目前国内也只有少数医院拥有近红外组织氧饱和度仪。该仪器可穿透颅骨数厘米,测定脑组织的氧合状态,适用于体外循环下脑组织的氧合情况监测。
7. 射频消融
顽固性疼痛一直是疼痛治疗中的棘手问题,需要有选择地损毁目标神经。既往多用化学损毁剂,并发症较多。现在可在CT引导下,射频加热目标神经达到准确、长时间或永久损毁目标神经的目的,提高了治疗效果与安全性。
麻醉学新观念
1. β 受体阻滞剂 国外循证医学研究表明,在围术期合理使用β
受体阻滞剂,实现目标心率管理,能够显著降低心血管不良事件发生率及心源性死亡率。对于老年患者可避免过深麻醉,同时使用β受体阻滞剂维持心血管功能稳定,可显著提高术后老年患者的生存率。
2. 严格控制围术期血糖 国外循证医学研究已证明,使用胰岛素严格控制糖尿病患者围术期血糖水平,可显著改善患者预后。
3. 全凭静脉麻醉
全凭静脉麻醉的使用日益广泛,这主要得益于超短效麻醉药物的成功研发、靶控输注技术及靶控输注装置的普及、麻醉医师经验的日益丰富。另外,许多医院麻醉气体排污系统不完善,导致使用吸入麻醉存在安全隐患。总之,静脉麻醉替代部分吸入麻醉已成为趋势。
4. 重视术后镇痛
大手术术后伤口疼痛剧烈,增加了患者的痛苦,限制了患者术后早期活动,严重者引起并发症,延长术后恢复。自患者自控镇痛技术引进国内以来,术后镇痛越来越受到麻醉医师的重视与外科医师的欢迎,开展日益普遍,有效地减轻了术后患者的疼痛,加速术后,特别是大手术后患者恢复,受到广大患者的欢迎。
5. 重视麻醉质量与安全
全国许多地区相继成立了麻醉质量控制委员会,隶属于医疗卫生管理部门,负责本地区相关基本信息的统计、麻醉安全性监督与管理。该机构的出现,可提高麻醉安全性与麻醉质量的整体水平。
麻醉学相关研究
1. 临床研究
国内的临床研究集中于麻醉药药效学或药代学方面,如研究麻醉药的半数有效量、复合用药时麻醉药效的强度等。另外对围术期深静脉血栓栓塞的研究也取得可喜成果。目前,国内麻醉学的循证医学研究还很少,有待加强。国内病例资源丰富,有极大潜力,目前主要缺乏研究经费及科研管理经验。
2. 基础研究
麻醉药对生理及某些病理状态如脑缺血、脑复苏的影响的研究不仅项目较多而且有深度,麻醉药对脑、心脏及肺脏的保护作用在我国研究较广泛,重症医学中对感染性休克的研究在我国亦很普遍,有些研究已居国际水平。近年来,学者们开展的对疼痛机制的研究已形成相当规模,并可望近期内取得可喜成绩。
规范化住院医师培训
北京麻醉住院医师培训基地组建已经完成,并且开始招生,步入了北京地区麻醉科医师培养规范化、专业化、高标准的轨道。全国其他地方也在陆续组建麻醉住院医师培训基地。将来,走出麻醉住院医师培训基地进入工作岗位的麻醉科医师,将具有较坚实的麻醉学知识及相关医学知识、规范而娴熟的操作技术与较丰富的临床麻醉实践经验,这必将使我国麻醉学整体水平得到进一步提高。
综上所述,新型麻醉技术及镇痛药的研发与应用、新型监测仪器的应用以及循证医学的研究成果,深刻地改变了麻醉学科的面貌,再加上规范化地住院医师培训,将使我国的麻醉学迅速迈向一个新的、更高的台阶。
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