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首都医科大学附属北京安贞医院 吴学思
 吴学思
首都医科大学附属北京安贞医院主任医师、教授、博士生导师。1969年毕业于北京医科大学后在甘肃省人民医院心内科工作,1983年参与筹建北京安贞医院心内科,曾任心内科主任,1986~1990年在美国著名的梅奥医院从事心脏病的研究和临床工作。现任中华内科学会北京心血管分会委员,《中华心血管病杂志》编委,《心肺血管病杂志》副主编,《中国医学论坛报》专刊特约主任编委及其他十余部杂志编委。
作为心脏疾病的最后主战场,慢性心力衰竭(CHF)的诊治在过去一年中取得了许多进展。内容主要包括欧、美2005年《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》修订版的发行、欧洲心脏病学会(ESC)及美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)等心脏病年会有关心力衰竭试验结果的公布和2005年全国心力衰竭专题研讨会的召开。
欧、美2005年
《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》修订版相继问世
美国的新指南仍采用2001年版的方法按疾病发生发展过程将CHF分为A、B、C、D
4个阶段,强调应高度重视并控制危险因素,从源头阻断心血管事件链,切实做到以预防为重点,阻断心力衰竭的发生和发展。
2001年后,有关CHF新的循证医学证据不断增加,欧、美2005年《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》修订版根据2001年以来的新证据对2001年版的诊疗建议做了适当修改,主要涉及以下几个方面:
1. ARB和醛固酮受体拮抗剂在心衰治疗中的地位进一步提高
新指南将“心肌梗死后射血分数降低,不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的病人应当使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)”增加为Ⅰ类建议;将“不能耐受ACEI的病人使用ARB”和“有中、重度心衰症状的病人应用醛固酮受体拮抗剂”由Ⅱa类建议上升为Ⅰ类建议。
将“ARB对高血压和左室肥厚病人有益”,“中度心衰和左室射血分数(LVEF)降低的病人可以用ARB替代ACEI作为一线治疗,特别是因其他适应证(如肾脏疾病)已服用ARB的病人”增加为Ⅱa类建议。
2. β受体阻滞剂使用范围进一步扩大
除了对有心衰症状和射血分数降低的病人使用β受体阻滞剂的建议外,对心肌梗死病人由以前的“近期发生心肌梗死的病人,无论射血分数如何,应使用β受体阻滞剂”
扩展为“近期或曾经发生心肌梗死的病人,无论射血分数如何,均应使用β受体阻滞剂”。
3. 根据近年置入式心律转复除颤器(ICD)可以改善心衰病人预后的临床试验结果,本次指南对有关ICD的应用作了较大调整,将经过下述严格选择的病人分别列入Ⅰ、Ⅱ类建议。
将“有心脏停跳、室颤或血流动力学不稳定的室速病史病人置入ICD作为二级预防”列为Ⅰ类建议。有关ICD作为一级预防的建议见表1。
4. 心脏失同步化在心衰中的作用得到重视
本指南首次将“经最佳治疗,LVEF≤35%、心功能NYHAⅢ~Ⅳ级、窦性节律的心脏失同步(目前定义为QRS间期>0.12
s)病人接受心脏再同步化治疗,除非有禁忌证”列为Ⅰ类建议。
ESC和ACC/AHA年会公布最新试验结果
在今年的欧美心脏病年会上,心力衰竭仍是抢眼的热点。大会公布了一些重要的研究结果。
1. ACEI/β受体阻滞剂均可作为中度心衰病人的首选治疗
期待已久的CIBISⅢ研究结果揭晓。1010例轻中度(LVEF<35%)CHF病人随机分成以β受体阻滞剂比索洛尔和ACEI依那普利为起始治疗的两组,单药治疗6个月后两药再联合治疗共18个月。结果显示,两组在治疗效果或耐受性、安全性方面均未显示出统计学差异,先用比索洛尔组死亡率有下降趋势,因心衰恶化住院率有升高趋势,对交感神经系统的抑制比单纯阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)显示出更大益处,尤其是对猝死危险性较大的病人。
在轻中度(Ⅱ~Ⅲ级)CHF病人ACEI和β受体阻滞剂孰先孰后使用的问题上,CIBISⅢ研究提供了“可以自由选择”的证据,这也是对当前CHF治疗指南的一个挑战。对轻中度(Ⅱ~Ⅲ级)CHF病人,初始治疗是先应用ACEI还是β受体阻滞剂,医生可根据病人的具体情况做出因人而异的决定。如心率快、室性早搏多的病人,可先用β受体阻滞剂。但无论先用哪类药,尽早两类药物联合应用更为重要,以使病人早日获益。
2. ACEI在老年AMI病人中的应用
培哚普利对老年急性心肌梗死(AMI)病人左室重塑的研究(PREAMI),进一步补充了既往HOPE、EUROPA研究的结果。研究在1252例平均年龄为73岁的老年人群中进行,培哚普利剂量为8
mg,治疗时间共1年。结果显示,即使在LVEF正常的老年心肌梗死病人中,大剂量ACEI仍较普通标准治疗使左室重塑进一步改善46%(P<0.001),且耐受性很好。本研究再次表明,即使是对年龄大,梗死面积小,LVEF正常的近期心肌梗死病人,应用足量ACEI对改善心室重塑也非常重要。
3. 利钠肽ularitide改善短期血流动力学
SIRIUSⅡ观察了合成利钠肽ularitide对心衰病人短期血流动力学的影响,221例有症状的失代偿CHF病人随机分为4组:不同剂量(7.5、15和30
ng/kg/min)ularitide持续静点24小时和安慰剂组。主要终点结果显示,与安慰剂组相比,3个治疗剂量组呼吸困难记分均明显改善(P=0.05),两个高剂量组肺毛细血管楔压的下降达到统计学意义,肾功能有所改善。研究表明,ularitide具有明确的剂量依赖的血流动力学效果,能改善心排量和呼吸困难,且耐受性较好。
4. CARE-HF研究再次证实了CRT的意义
CARE-HF试验共纳入813例Ⅲ或Ⅳ级心脏不同步的心衰病人,均接受标准药物治疗,随机分为单用药物治疗组和心脏再同步化治疗(CRT)组,随访4年。结果显示,与单用药物治疗组相比,CRT组主要终点(全因死亡和因主要心血管事件住院)的发生率降低37%(55%对39%,HR=0.63,P<0.001),死亡率显著降低(30%对20%,HR=0.64,P<0.002)。而且CRT明显减少病人的收缩末期容量指数和二尖瓣反流,增加LVEF,改善其症状和生活质量。
5. 细胞移植仍然是一个研究热点
波兰学者对40例ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人进行的1年随访研究结果提示,AMI早期干细胞的迁移与之后心衰的发生相关,基线时干细胞数量低预示左室功能不良。
美国学者Dib等报告了22例接受冠脉搭桥手术的缺血性心脏病病人自体骨骼肌细胞移植的3年随访结果,以评价其安全性和可行性。结果显示,21例病人生存3年,射血分数从22.9%上升至34.6%(P=0.001)。
荷兰学者Serruys等研究了心肌梗死后慢性心衰病人以自体骨骼肌细胞移植作为心肌修复单独治疗措施的效果。研究纳入15例心肌梗死后平均6年的病人,通过导管在陈旧瘢痕区进行治疗。结果表明,13例病人生存1年,LVEF从34.4%增至36.6%(P=0.26),室壁运动积分从3.0降至2.7(P=0.05)。其中1例在1周时,2例在2周时发生室性心动过速。
6. EPO——一种新的广泛的机体保护因子
近来,促红细胞生成素(EPO)作为一种新的细胞保护剂,引起广泛兴趣,其应用范围涉及心梗和充血性心衰。一个研究小组在20例AMI接受PCI术的病人中对EPO治疗的安全性进行了研究,发现EPO组几乎没有出现红细胞压积升高,而祖细胞数量却明显增加。一项小规模的临床研究显示,不论血红蛋白高低,心力衰竭病人应用EPO治疗均可改善生活质量,增加运动耐量。
2005年全国心力衰竭专题研讨会
全国心力衰竭专题研讨会于2005年8月在丹东召开,来自全国各地300多名代表参加了大会。大会共收到论文300多篇,主要以专题报告和论文交流的形式对当前有关心力衰竭诊疗的热点问题进行了交流和讨论。
在专题讲座中,上海瑞金医院戚文航教授对本世纪初在我国10个省市进行的心力衰竭流行病学的调查资料进行了分析,指出冠心病已成为心衰的重要病因,随着年龄的增加,心衰的患病率上升,已成为一个严重影响人们健康的疾病。北京安贞医院吴学思教授从心衰的病因、诱因、临床表现到诊断和预防进行了全面的介绍,强调要重视心衰的预防,消除危险因素,从源头阻断心衰的发生。解放军总医院李小鹰教授结合ACEI治疗心衰的临床试验,对ACEI治疗心衰的机制、适应证与禁忌证、具体应用等问题进行了全面阐述,指出RAS阻断剂(包括ACEI和ARB)目前仍为慢性心衰治疗的主要基石,应长期维持治疗,以降低死亡和住院的危险。
解放军总医院刘国树教授就醛固酮在慢性心衰中的作用及醛固酮的应用,西安交通大学医学院第一附属医院吕卓人教授就利尿剂和强心甙在心衰中的应用进展分别进行了讲解,强调要以指南为指导,根据不同情况,采用个体化治疗。第三军医大学祝善俊教授就有关舒张性心衰的临床特点、诊断和治疗作了总结,认为在年龄超过70岁的心力衰竭病人中,约有50%存在舒张性心衰,要重视其对病人预后的影响。
哈尔滨医科大学李为民教授对目前移植细胞的类型、移植的途径、临床应用及存在的问题和展望进行了发言,指出目前干细胞研究领域需要更为严谨、科学的实验标准,需要冷静地反思,需要做设计周密、严谨的前瞻性、随机科学研究来进一步论证干细胞治疗的远期效果和伴随的风险。
大会期间,组委会还评选了有关心力衰竭基础和临床研究的优秀论文,并推选部分作者就他们的研究作了汇报。
本次大会是继2001年“全国世纪之交心力衰竭研讨会”后我国又一次大规模、高层次的研讨会,对我国近年来心衰领域的研究进行了总结,对当前新的诊疗方法和试验结果进行了介绍,也为今后的工作指明了方向。
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