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现在胰岛素的剂型已经越来越多了,这一方面给用药带来了
极大的方便,另一方面如果不够仔细,也极易发生用错的情况。

同是胰岛素 剂型要分清

  病例介绍:有一天神经科病房急呼内分泌会诊,说一个入院第5
天的患脑梗塞的糖尿病病人血糖波动太大,请尽快会诊。义不容辞,
我立即赶到神经科病房。焦急的神经科大夫翻开病历,很郁闷地对我
说:“所有胰岛素用法都是根据病人家属的叙述用的,病人在家时血
糖还比较高,我就加了几个单位,怎么就低血糖了呢?”
  病人是一位75岁的老太太,患糖尿病已经15年,半年前因为用3
种口服降糖药后血糖仍然控制不佳,改用胰岛素治疗,但血糖控制仍
然不太理想,餐后血糖可以达到15mmol/l左右;5天前突发脑梗塞,
送至我院急诊,经简单处理后收入神经科病房,经过努力,病人的病
情基本稳定,能够正常进食,但是血糖在空腹时还在9mmol/l左右,
早餐后达到16mmol/l,午餐后就降到了8mmol/l左右,下午4点患者出
现了心慌、全身冷汗的症状,测血糖3mmol/l,立即给予高糖溶液口
服后症状缓解,晚餐前没敢打胰岛素。低血糖非常明确。我翻开医嘱,
发现三餐前均用了诺和灵30R胰岛素皮下注射。
  “王大夫,这个用法是病人入院前用的吗?”我很奇怪地问。
  “是的,我只是在午餐前又加了两个单位。”王大夫一脸茫然。
  于是我来到床边,病人还是有些虚弱,一侧肢体仍然不能活动,
但是神志清晰。我仔细问她最近半年是怎么使用胰岛素的。
  老太太回答说:“一开始大夫说我血糖太高,用口服药不灵了,
必须打胰岛素。住院一天打三针,血糖控制得不错,很快就出院了。
过了三个月,我去看门诊的时候,跟大夫说太麻烦了,他让我改成了
一天打两针,但是血糖控制得不太好,最近我就自己中午又加了一针,
血糖控制得还是不太好,正打算看病,没想到先出了这事,住到神经
科来了。”
  我心里立即明白了,告诉老太太:“您以后千万注意别自己改动
胰岛素用法,这两种胰岛素是有区别的……”给老太太解释完以后,
我回到办公室,告诉王大夫具体情况后,将治疗方案调整为三餐前注
射诺和灵R,血糖很快平稳,不再出现低血糖了。后来睡前加了一次
诺和灵N以后,血糖基本满意。
  病例分析:这是一个由于对胰岛素剂型的错误使用而产生的问题。
诺和灵R是短效胰岛素,作用时间较短,主要用于餐时胰岛素的替代,
也就是说,主要解决饭后血糖升高的问题。而诺和灵N是中效胰岛素,
它是将诺和灵R掺上一定比例的鱼精蛋白,使作用时间延长许多。就
是因为有鱼精蛋白,诺和灵N看起来是浑浊的。诺和灵N最多见的用法
是用于睡前,替代夜间的基础胰岛素,也就是说,主要是补充夜里各
种生理活动所需要的胰岛素。这样,如果患者空腹血糖尚可,仅仅是
餐后血糖难以控制,可仅用三餐前短效胰岛素。但如果用这种方案后
空腹血糖不满意,则常常通过加用睡前中效胰岛素的方案解决。大多
数患者可以通过这种一天打四针的方案将血糖控制到满意,但是,正
如本例中老太太说的,的确比较麻烦。于是就出现了一种相对方便的
方案,即早、晚餐前各打一针预混的胰岛素。早餐前一针的短效成分
解决早餐引起的血糖升高,中效的成分则一直延续到中午,解决午餐
引起的血糖升高。同理,晚餐前那一针里的短效成分解决晚餐引起的
血糖升高,中效的成分则补充夜间所需要的基础胰岛素。这一针用的
就是把短效和中效预先混合起来的胰岛素,常用有两种,诺和灵30R,
即30%的诺和灵R,剩下的自然就是70%的诺和灵N了,另一种是诺和
灵50R。但是这种一天两次的预混胰岛素用法并非对大多数糖尿病患
者都适用,有许多患者午餐后的血糖难以达标,从而需要其他手段相
配合。
  了解了以上胰岛素常用方案,就不难理解为什么本例患者会出现
低血糖了。作为患者,应该吸取的教训是不要轻易自行改动治疗方案,
要注意所使用的胰岛素剂型,并且尽可能多地掌握糖尿病的知识;作
为医生,我们的教训是应该将治疗方案交代得更详细一些,并且非内
分泌专科的医生,最好更多地了解胰岛素这样一些常用药物的用法。

北京协和医院内分泌科主治医师李乃适 2006.03.15