重视慢性肾脏病的早期诊断和治疗

上海交通大学医学院瑞金医院肾脏内科     陈楠

     今天,我们迎来了以“肾脏病早期诊断和预防”为主题的第一个“世界肾脏日”。我们可以兴奋地预言:一个重视肾脏的时代已经来临。

     在全球范围内,肾脏疾病不被重视已有很长时间。虽然医学科技的进步早已使我们有简单易行、早期发现肾脏病的方法和有效的防治手段,但是,却没有被广泛知晓和应用。当人们把更多的目光投向高血压、糖尿病等常见慢性病的防治工作中时,却忽视了一个同样重要,而且累及面更广的疾病——慢性肾脏病。仅仅为了治疗这一疾病的终末期阶段——尿毒症,全世界每年需要花费数十亿乃至数百亿美元,国家和个人均要承受巨额经济负担。

    重视肾病危害

     肾脏是维持生命基本活动的最主要器官之一。慢性肾脏病起病隐匿,缺乏或很少有明显的临床表现,因此早期就诊率非常低,许多患者就诊时已进入中晚期或尿毒症,往往伴随着严重的并发症,死亡率高,治疗代价十分高昂。慢性肾脏病犹如“隐身杀手”,如影随形地伴随着高血压、糖尿病、高血脂、痛风、心脑血管疾病等各种常见慢性病,最终造成严重的肾脏损害。庞大的治疗费用和高死亡率给社会、家庭、个人带来了沉重的负担。由于我们对肾脏病的长期忽视和低估,使我们对身边的这一“沉默杀手”视而不见,贻误了早期诊断,也错过了治疗的最佳时间。

     随着人们对肾脏病的不断认识和重视,1999年美国肾脏病基金会(NKF)公布的《慢性肾脏疾病进展的检测和防治指南/肾脏病病人生存质量指导(K/DOQI)》正式提出了慢性肾脏病的概念。慢性肾脏病的定义将依靠是否存在肾损伤证据和肾小球滤过率(GFR)综合判断。其中,结合个体的年龄、体重和血肌酐值,用公式推算得出的肾小球滤过率比传统使用的血肌酐更能早期反映肾损害,从而将肾脏病范畴进一步扩大和延伸,使更多的患者从中受益。

     根据新的慢性肾脏病定义,美国第三次国家健康与营养调查结果显示,美国慢性肾脏病患病率高达11%,1-5期慢性肾脏病患病率分别达到3.3%、3.0%、4.3%、0.2%、0.1%。这意味着在美国,每9位正常人中就有1例慢性肾脏病患者,而更多人则处于慢性肾脏病危险因素之下。我国虽然目前还没有相应的流行病学数据,但是大量的慢性肾脏病患者被漏诊和贻误诊断确实是现实问题。

     除肾功能减退带来的种种严重后果之外,慢性肾脏病与心脑血管疾病的关系也相当密切,慢性肾脏病各期心血管并发症的发生率及死亡率均远远高于普通人群,相当多的慢性肾脏病患者在进入终末期肾病之前已死于严重心脑血管并发症。肾脏损害的指标(如血肌酐、尿白蛋白和尿酸等)是影响预后的独立危险因素,而延缓慢性肾脏病进展或纠正慢性肾脏病危险因素后均可使心血管并发症明显减少。

    因此,慢性肾脏病本身就是心脑血管疾病独立的危险因素,与心脑血管疾病、糖尿病具有同等重要的地位,延缓肾脏疾病的进展,对降低心脑血管并发症和死亡率尤其重要。

    重视早期筛查

     慢性肾脏病病因多样,对于具有慢性肾脏病危险因素的人群需要我们的特别关注,这些危险因素包括:糖尿病、高血压、自身免疫病、全身性感染、>60岁、有肾脏病家族史、急性肾功能衰竭恢复期等。临床医师应该对这些高危人群定期进行尿蛋白甚至尿微量白蛋白的检测。

     慢性肾脏病早期起病往往隐匿,部分病人可表现为浮肿、泡沫尿、高血压等,很多年轻患者就诊时已是肾功能衰竭晚期,失去了逆转治疗的机会。而临床还有相当一部分患者在体格检查时偶尔发现高血压、蛋白尿和肾功能不全,因此在常规体检中重视早期肾脏病的信号对于早期发现肾脏病具有重要意义。

     肾脏病的主要表现包括高血压、蛋白尿、血尿及肾功能不全等。对于高血压患者应常规进行尿常规检测除外肾性高血压,此后亦应定期(每年)复查尿微量白蛋白以早期发现高血压肾损害。

     蛋白尿是肾脏病重要的预后指标,临床检测手段包括尿常规、尿微量蛋白、24小时尿蛋白定量、尿蛋白电泳等,不同的检测手段具有不同敏感性和特点,有效控制蛋白尿可延缓慢性肾脏病进展并减少心血管并发症。

     长期以来普遍采用血肌酐评估肾功能,但用血肌酐评估肾功能缺乏足够的敏感性。首先,肌酐受到年龄、种族和性别的影响,相同肌酐水平的年轻男性和老年女性,其肾功能水平是完全不同的。其次,由于肾脏具有强大的代偿功能,只有当肾功能减退50%以上时,血肌酐才会出现上升,而大部分慢性肾脏病3期(肾小球滤过率处于30-60ml/min间)患者的血肌酐都处于正常偏高水平,往往不受重视。

     随着慢性肾脏病定义的提出,我们强调对肾功能的正确评估,公式法计算肾小球滤过率、同位素检测、内生肌酐清除率测定、碘海醇(Iohexol)血浆清除率测定、血胱蛋白酶抑制剂(CystatinC)测定等均可应用于肾功能不全的早期评估。临床一般建议采用2~3种方法进行综合评估,对于一些特殊人群如肥胖者、儿童、高龄、肌病等患者需要注意选择合适的评估手段。

     慢性肾脏病进展到终末期肾病是一个逐渐进展的过程,但由于临床表现隐匿,往往不易早期发现,也失去了最好的干预治疗时机。肾脏替代治疗方法的迅速进展使肾内科成为治疗脏器功能衰竭最有效的学科之一,同时也为大量包括其他学科危重患者的抢救提供了重要支持。虽然终末期肾病的死亡率近年来显著下降,但是相对其他人群而言,终末期肾病患者高昂的医疗费用、严重的并发症及高死亡率、相对低的生活质量和社会回归率都是我们关注的焦点。因此作为肾脏专科医务人员,我们强调对于慢性肾脏病人群的早期筛查和诊断,早期干预,以最大程度的减少和延缓终末期肾病及其并发症的发生,减轻患者痛苦,提高生活质量,节约医疗资源。

    重视患者教育

     慢性肾脏病的诊断是防治的前提和基础,提高对于慢性肾脏病的认识不仅仅是医务人员的工作,对于更多的慢性肾脏病患者以及具有慢性肾脏病危险因素的人群来说,充分认识慢性肾脏病相关知识对于自我监护和调理具有重要意义。医务人员也应担负起患者教育的责任。

     首先,应教育慢性肾脏病患者对疾病有正确的认识。绝大部分慢性肾脏病患者可以保持正常的工作和生活,不必过分焦虑和担心,但应该注意在日常生活中尽量避免可能加重肾损伤的因素,比如感染、药物等。

     其次,并非所有患者都需要长期药物治疗,但是每年定期检查对于掌握病情变化是非常重要的。

     第三,慢性肾脏病治疗除病因治疗外,目前学术界还强调积极控制血压、蛋白尿和综合治疗体系的建立。一些药物如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂等,经过大量临床试验证实可有效减少蛋白尿、延缓肾功能衰竭的进展,因此已广泛应用于肾脏病临床。

     总之,随着糖尿病、高血压发病人数快速增加及人口老龄化进程加快等问题的日渐突出,慢性肾脏病已成为严重的社会公共卫生问题,成为我国沉重的医疗负担。防治慢性肾脏病需要全社会的关注。让我们行动起来,为实现慢性肾脏病的早期检测和预防而努力!