2005年临床医学进展回顾 精神病学

北京大学第六医院     于欣

    于欣

     1982-1988年在北京医科大学医学系学习,2000年6月获得临床医学博士学位。现任北京大学精神卫生研究所所长、北京大学第六医院院长、主任医师、教授。

     于教授曾先后在美国约翰斯·霍普金斯大学公共卫生学院进修物质依赖(1998-1999年),在墨尔本大学进修老年精神病学(1996-1997年),在哈佛大学进修精神卫生政策(2003年)。

     于教授现担任中国医师协会精神科医师分会主任委员、《中国心理卫生杂志》主编、《中华精神科杂志》常务编委、Int Psychogeriatr杂志编委、国际老年精神科学会理事、中华精神病院管理学会副主任、中国老年痴呆协会副主席、卫生部精神科主治医师资格考试委员会副主任委员。

     于教授主要从事老年精神卫生的医疗、教学和科研工作,在老年期痴呆、老年期精神病和老年期抑郁症方面都有相应的研究成果,同时在酒精、药物依赖和精神病早期干预方面也有比较深入的研究。于教授曾作为课题成员获得卫生部科技成果三等奖,获得科技部科技攻关项目资助、教育部“985”课题和“211”项目资助从事老年痴呆、老年期精神分裂症、精神病早期干预方面研究。

    

     2005年精神病学虽没有激动人心的突破性发现问世,也没有如2002年阿立哌唑(aripripzole)“明星”药物上市那样的高调发布,但众多研究者在各自领域辛勤的工作,仍推动了精神病学的进步和发展。下面分三个部分回顾2005年精神病学的研究进展。

    

    病因学与病理机制研究进展

     目前,学者们普遍认为,精神和行为障碍的起病是基因与环境因素共同作用的结果。先天的遗传变异使携带者对外界因素更为敏感,如吸食大麻会诱发脑内多巴胺系统的紊乱,从而导致精神病发作。但只有在COMT(位于染色体22q上)基因型为Val-Val的个体中,吸食大麻才会明显增加精神病发作的风险(Biol Psychiatry 2005, 57: 1117)。

     在2005年岁末,来自Rugters大学的两个研究组报告了儿童孤独症、精神分裂症与双相障碍的遗传学研究成果,研究者发现ENGRAILED 2、CAPON分别在孤独症谱系障碍和精神分裂症/双相障碍的发生中起作用。

     中国科学家与英国科学家共同研究了饥饿对精神分裂症发病的影响。他们发现在1959~1961年(三年困难时期)出生的婴儿,成年后罹患精神分裂症的风险显著高于“困难时期”前3年和后3年出生的人[JAMA 2005 , 294(5): 557]。

     纽约大学的一个研究组报告,在阿尔茨海默病患者出现记忆障碍等认知症状前很久,在正电子发射体层成像(PET)和磁共振成像(MRI)图像上就已经显示出海马代谢下降和萎缩,提示阿尔茨海默病的病理进展要远远早于其临床表现。

    

    治疗学研究进展

     1. 非典型抗精神病药物:自2002年Csernansky发表利培酮和氟哌啶醇治疗精神分裂症患者1年的疗效和安全性研究结果(N Engl J Med 2002, 346: 16)之后,有关非典型抗精神病药物和传统药物孰优孰劣的争论一直没有完全平息。2005年Schooler等似乎对这一争论作了了断,他发现经过1年治疗,在首次发作的精神病患者中,尽管在临床疗效上氟哌啶醇与利培酮相当,但就防止复发而言,利培酮(复发率42%)优于氟哌啶醇(复发率55%)。值得指出的是,由于该研究针对的是首发精神病患者,利培酮的平均日剂量为3.3 mg,氟哌啶醇为2.9mg [Am J Psychiatry 2005, 162(5): 947]。所以由多位专家起草的精神分裂症治疗共识提出,应将非典型药物作为治疗精神分裂症(特别是首发精神分裂症)的首选药物。

     另一项引起广泛关注的研究由美国杜克大学的 Keefe完成。该研究比较了3种最常用的非典型抗精神病药物利培酮、奥氮平与奎硫平治疗首发精神病1年内的疗效与安全性。结果显示,3种药物疗效相当,奥氮平对阳性症状的改善作用更明显,但其增加体重的副作用也更突出。服用奥氮平1年,患者体重平均增加11.5 kg。令人吃惊的是,3种药物的治疗中断率都高于70%,这使人不得不怀疑非典型药物治疗的依从性。

     由于美国食品与药物管理局(FDA)发出了警告──老年痴呆患者使用非典型抗精神病药物可以导致脑血管意外的发生,与安慰剂相比死亡率增加2倍,精神科医师为此曾十分紧张,因为痴呆所伴随的精神行为症状需要用非典型抗精神病药物控制。Wang对这一问题进行了深入分析,他认为不能仅考虑脑血管意外这1项指标。如果综合评估,使用传统药物导致的不良反应和意外死亡远高于非典型药物[N Engl J Med 2005, 353(22): 2335]。这个结果提示,医师对老年痴呆患者应用抗精神病药物时,必须全面评估其治疗风险。

     另外,非典型药物的适应证扩大了,这些药物除了用于治疗精神病性障碍外,已获准用于治疗双相障碍的躁狂发作。Calabrese等发表的文章显示,奎硫平单独治疗可以有效缓解双相Ⅰ型与双相Ⅱ型抑郁,而其转躁的比例与安慰剂相当[Am J Psychiatry 2005, 162(7): 1351]。

     2. 抗抑郁剂:Palmer撰文探讨抗抑郁剂的“失效现象”,即在抗抑郁剂治疗中,已经达到临床痊愈的患者在维持治疗期间药物剂量未变,也没有任何心理社会应激事件,却出现了抑郁复发。这一现象被称之为“对抗抑郁剂的快速药物抵抗反应”,简称失效现象(tachyphylaxis)。研究发现失效现象的发生率在25%左右,平均在维持治疗期第31周出现,原因不明[Arch Gen Psychiatry 2005, 62(3): 247]。但Posternak的一项回顾性研究提示,双重抑制剂如文拉法新产生失效现象的几率要比选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)小[J Clin Psychiatry 2005, 66(6): 705]。

     2005年另一个5羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)双重再摄取抑制剂度洛西汀(duloxetine)获准上市,美国FDA批准该药可用于治疗抑郁症及糖尿病相关的神经疼痛。

     3. 新治疗探索:2005年的治疗新动向是联合用药或者辅助治疗。非典型抗精神病药物越来越多地被联合用来治疗各种精神障碍,包括抑郁症(阿立哌唑加SSRIs)、广泛性焦虑障碍(利培酮加SSRI)、强迫症(利培酮加SSRI)。这是在精神分裂症中心境稳定剂联合非典型抗精神病药物、SSRI联合非典型抗精神病药物之后,新的一轮联合治疗风潮。似乎越来越多的医师认识到,对于某种复杂的精神行为障碍如强迫症、双相情感障碍、难治性抑郁症等,联合治疗才是更为有效的治疗方案。

     一项较有创意的研究观察了促甲状腺素(TRH)静脉点滴对双相抑郁障碍患者的快速治疗效果。在接受治疗的10例患者中,6例在3天内汉密尔顿抑郁量表评分(HMAD)总分下降超过50%(J Clin Psychopharmacol 2005, 24: 325)。

     4. 药物不良反应:在美国礼来公司为服用再普乐(奥氮平的商品名称)而罹患糖尿病的6000例美国患者支付了总额十几亿美元赔偿金后,无论制药公司、精神科医师,还是患者及其家属,都十分关注长期服用精神药物可能产生的不良反应。

     有研究者报道,近年用来作为失眠障碍替代治疗的三唑酮,使用后产生困倦、乏力与精神运动功能损害。健康人服用多奈哌齐,短期内可出现神经认知功能下降。对非典型抗精神病药物导致的帕金森综合征,研究者认为与药物剂量相关。还有研究者提醒临床医师,注意非典型药物可能会增加患者特别是老年患者静脉血栓形成的风险。

     对于服用奥氮平所导致的体重增加,有报道称同时服用金刚脘胺可控制体重。

     5. 心理治疗:自美国精神科学会(APA)将2001年年会主题确定为“大脑与心灵相遇时”之后,心理治疗在精神科的地位有扶摇直上之势。一方面是因为不断有令人信服的研究报告采用科学的评估方法,肯定了心理治疗的疗效;另一方面,新兴的神经影像学技术也证实了心理治疗对某些精神障碍如抑郁症的疗效。

     一些可以被标准化操作的心理治疗方法如认知疗法、认知行为疗法、人际间心理治疗大行其道。发表在Am J Psychiatry[2005, 162(2): 324]和Arch Gen Psychiatry[2005, 62(9): 996]的两项研究都观察了采用心理治疗方法(认知治疗、人际间和社交节律治疗)对双相障碍维持治疗的效果,观察期都是2年。其结论是心理治疗加药物治疗的效果显著优于单用药物。这也难怪在APA大会上,专家呼吁在精神科住院医师培训过程中强化心理治疗培训。

    

    重要的学术会议和社会事件

     1. 2005年APA年会在亚特兰大召开,会议的主题是“心身医学:精神病学与医学的整合”。会议中有相当多的内容涉及到临床各学科中的精神卫生问题,反映了精神病学向主流医学的回归,也反映了主流医学对精神卫生服务的认可。

     2. 世界精神医学学会(WPA)第13届大会2005年9月在埃及首都开罗召开。WPA是号称代表了130个国家精神病学学会的国际性组织,每3年召开1次全会。本次会议代表有6000人,来自80多个国家。与其他专业性较强的会议不同,WPA的全会更偏重精神卫生政策、精神障碍患者权利保护、精神卫生服务体系建设、精神病学行业规范与自律等问题。

     3. 2005年10月在武汉召开了中华医学会精神病学分会与《中华精神科杂志》联合主办的精神病学学术会议,与会代表超过1000人,反映了国内精神病学学术活动逐渐活跃。

     4. Kessler 2005年6月发表在Arch Gen Psychiatry[2005, 62(6): 593]上的文章,不但在学术界引起很大反响,经媒体报道后,在普通美国民众当中也引起了很大的震动。许多报纸的通栏标题是“每两个美国人当中就有一人有精神障碍”。Kessler发现在18岁以上的美国成年人中,各种精神障碍的终生患病率为46.4%、焦虑障碍为28.8%、心境障碍为20.8%。

     5. 卡特里那飓风几乎毁掉了新奥尔良,但使创伤后应激障碍(PTSD)的研究和应用升温。如同“911”后对PTSD的重视一样,2004年底东南亚印度洋海啸及卡特里那飓风过后,人们也十分关注灾害在受灾人群心理上造成的短期和长期影响。

     6. 重大的社会事件会影响人们的健康,同样,某一政治决策也会激发人们在某一方面的研究兴趣。有2个例子:其一、第32届阿根廷心脏学会年会上报告,1999~2002年阿根廷经济危机至少造成了2万件额外的因心脏病发作导致死亡的事件发生。该报告强调了心理社会应激在心脏病发生中的重要作用。其二、布什政府不承认同性婚姻,认为同性婚姻会破坏传统的家庭结构,给子女带来负面影响。但全美儿科学会年会报告了一项通过对500个同性家庭养育的子女进行调查的结果,在这些家庭成长的孩子各方面都与传统异性婚姻家庭养育的孩子没有什么不同。

     2005年精神病学的进展很难在一篇短文中全面概括,这里只挑选了笔者视角中重要的内容呈现给读者,不免挂一漏万,还请同行批评指正。