2005年临床医学进展回顾 小儿肾脏病
北京大学第一医院儿科 杨霁云
 杨霁云
北京医科大学第一医院儿科教授,主任医师。现任中华医学会儿科分会肾脏病专业组长;曾任国际小儿肾脏病学会理事,亚洲小儿肾脏病学会理事;主要从事小儿肾脏病的医、教、研工作,培养了多名硕士、博士毕业生,承担并完成国家自然科学基金2项、高等学校科学技术项目1项、卫生部科学研究基金1项;主编《小儿肾脏病的基础与临床》等3部专著。
2005年10月28-30日,在北京召开了第9届亚洲小儿肾脏病大会。会议由北京大学第一医院和中华医学会儿科学分会肾脏病学组共同主办。这是第一次由我国主办的国际性儿肾领域大会。来自30多个国家和地区的400名相关领域的医师参加了此次会议。我国学者共计投稿220篇。现将主要疾病进展分述如下。
肾病综合征(NS)
NS是我国小儿常见的肾脏病,大多患儿对激素治疗敏感,长期预后好,发展为终末期肾病(ESRD)者不足3%,但仍有部分病例呈激素耐药(约10%)。有报告称,对此类患儿10年随访的结果显示,近半数患儿进展为ESRD,故耐药问题受到临床关注。
(一)有关激素耐药的研究
1. 糖皮质激素受体及其相关基因的研究
糖皮质激素与其受体(GR)结合后通过调节靶基因表达及某些转录后作用来发挥生物学效应。中南大学湘雅二院有关GR的研究观察了GRα和GRβ2种亚型在外周血单核细胞及肾组织中的表达。结果发现耐药者GRβ表达显著高于激素敏感者,过表达GRβ可导致GRα核转位能力下降,影响糖皮质激素效应的发挥,从而导致耐药。该院还成功构建了稳定的高表达和低表达GRβ的肾小球系膜细胞株,在这些细胞株上观察到高表达者对地塞米松的敏感性降低。
有关糖皮质激素受体基因(NR3C1)多态性与激素效应间的关系,北京大学第一医院用变性高效液相色谱分析了耐药者、敏感者及参照人群NR3C1的多态性,发现了12种多态性,有3组成紧密连锁的单倍型,其中新发现2种,并且他们在耐药者的基因型频率(约1/4)明显高于敏感者(约1/10),故认为NR3C1多态性可能与部分耐药有关。
中南大学湘雅二院研究了NS患者肾组织中转录共激活因子(coactivator)P300,发现耐药者应用激素后肾组织中P300蛋白的表达明显低于敏感者,提示P300表达下降是导致肾皮质激素耐药的重要原因之一。南京医科大学第二附属医院从细胞信号转导及核转录因子水平探讨NS激素耐药问题。研究者以免疫组化法检测肾组织激活蛋白-1(AP-1)、转化生长因子β(TGF-β),发现这两项指标在耐药者肾组织中(无论在肾小球还是肾小管)均明显高于敏感者,因此认为耐药与肾内AP-1和TGF-β表达增强有关。此外,该研究还发现二者的表达水平与肾小管间质病理损伤相关。
2.单基因突变与NS激素耐药
近年,研究者注意到某些被确定在家族性或先天性NS中致病的基因(如NPHS1、NPHS2、ACTN4、WT1、CD2AP等)突变也见于非家族性/先天性(散发)耐药的NS患者。近年国外研究表明,散发NS耐药者中10.5%~19.0%有NPHS2突变。北京大学第一医院报告,在23例散发性NS耐药患儿中检出1例(4.3%)NPHS2突变者,这一发现的临床意义在于,有利于判断预后,为患儿家庭提供遗传咨询,有助于产前诊断,并可避免使用不必要的免疫抑制剂。
(二)有关NS复发及激素依赖研究
国外对NS患者的长期预后观察结果显示,20%仅发作1次;20%呈不频复发,并常于2年内停止复发;50%有频复发(其中5%~10%成年后仍有复发);10%耐药。频复发或激素依赖的患儿易发生并发症,部分与NS本身有关(感染、高凝、栓塞),部分与药物副作用相关。近年国外一些研究发现,复发患儿血液中IL-4及mRNA水平增高。复旦大学儿科医院检测IL-4基因VNTR区的基因型分布,结果显示,对激素敏感的55例患儿与对照组115例患儿的基因分布无显著差异。但频复发组(28例)的B1β1分布频率(96.4%)明显高于非频复发组(27例)(66.7%)(P<0.05),且前者发病初期的血清IgE高于后者[(1.98±0.23)g/L对(1.05±0.19)g/L,P<0.05]。研究者认为,携带IL-4
VNTR区B1β1基因型者易表现为频复发。中山医大一附院发现,对于激素依赖患儿,其皮质醇水平低下,但促肾上腺皮质激素(ACTH)试验结果正常,该院对此类患儿于每次激素减量进程中,先给予ACTH
3日后,再减激素用量,这样可顺利减停激素且于停用后6个月内无复发,半数可保持12个月内无复发。
(三)NS患儿生长及骨代谢问题
山东大学齐鲁医院对116例患儿随访3年6个月至6年9个月,并分析其身长。对最终生长落后(52例)与生长正常(64例)的患儿进行比较,发现影响生长落后的因素与激素累积量[(1302±67.9)mg/kg对(866.0±30.2)mg/kg
P<0.01]和总疗程[(3.9±3.2)年对(2.2±1.0)年,P<0.01]有关。南京军区总医院及常熟市二院报告,这些生长落后患儿应用激素12~18个月时,其生长激素水平低下,给予重组生长激素0.1
U/kg·d 1个月后生长激素水平恢复正常,9~18个月后身长接近正常儿,平均每月增长0.88 cm。
应用激素的NS患儿常有骨质疏松。河北医科大学第二医院从是否有骨吸收改变的角度检测尿中脱氧吡啶啉(DPD)的变化。DPD是Ⅰ型胶原降解产物,仅来源于骨骼及牙齿,原形随尿液排出,近年常用于反映骨吸收的变化,是骨吸收的特异性生化指标。研究者发现,在应用激素后,尿中DPD/Cr较使用前显著增加(29.68±7.25对19.53±7.82,P<0.05),表明此类患儿骨吸收增加。
继发性肾脏病
(一)过敏性紫癜肾炎
虽然大多数患儿为良性经过,预后好,但病程迁延,可偶发急性肾衰或慢性肾衰。江门中心医院对94例患儿的分析认为,尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG酶)、尿β2微球蛋白的检出有助于早期发现该病。广州军区武汉总医院发现,D-二聚体清除率与IgG清除率比值>1时,提示肾脏受累。甘肃省人民医院发现,肾脏受累者有显著的IgG亚类失调,IgG1显著低下。中南大学湘雅二院对58例紫癜肾炎患儿的研究显示,血管内皮生长因子(VEGF)和内皮素-1(ET-1)的变化与肾病理损伤、肾血管损伤程度相关。南京医科大学二院对38例紫癜肾炎患儿进行2~15年随访,结果均有复发,共计82.0次,平均每例患儿复发2.16次,多由上呼吸道感染诱发,多次复发者临床常由轻型转入重型。随访时仍有活动肾病者7例,已发生肾功能不全者4例。预后与病理类型、有无肾小管损伤、是否接受正规治疗(包括足够疗程)有关。新乡市中心医院以麻疹减毒活疫苗辅助治疗紫癜肾炎30例,经与对照组比较,1年内复发率显著降低(6.6%对23.3%),紫癜消退快[(15.9±1.2)天对
(28.5±1.5)天],尿检恢复正常也较对照组佳[血尿消失(18.8±1.6)天对(67.2±1.3)天,蛋白尿消失(18.1±1.3)对(26.3±0.9)天]。
(二)狼疮肾炎
因狼疮肾炎病理上细胞增生明显,故既往对其发病机制多重视有关细胞增殖的研究,近年又注意到细胞凋亡的情况。北京大学第一医院检测了31例狼疮肾炎患儿及9例对照肾组织的增殖细胞核抗原(PCNA)及凋亡相关基因Caspase-3,以及1999年我国从人白血病细胞株TF-1细胞中克隆到的凋亡相关基因PDCD-5。结果显示,虽然狼疮肾组织的凋亡较对照肾有所增加,但对细胞增殖而言仍存在凋亡相对不足。Caspase-3参与肾小球、肾小管的细胞凋亡,PDCD-5则参与肾小管的细胞凋亡。该院还分析了不同病理改变时凋亡的变化,肾病理Ⅳ型者其凋亡逊于Ⅴ型者。
近年国内外还注意到狼疮与抗磷脂综合征(APLS)的相关性。韩国Wen-Yi Thong等报告,36例狼疮肾炎患者中25例(69.4%)伴APLS,此类患儿除肾及血液系统受累外,心脏还可出现赘生物、瓣膜加厚、关闭不全及心包渗血,值得临床重视。有关狼疮肾炎的治疗,法国Niaudet指出,联合应用细胞毒药物者比单用激素者10年后肾衰的几率小。欧洲一项随机、对照研究显示,每两周给环磷酰胺500
mg/m2 1次,共6次,其效果与大量用药者相同,5年进入ESRD者占2.3%,且不良反应少。研究者强调,应注意避免过度治疗,防止药物的毒副作用。
(三)乙型肝炎病毒相关肾炎(HBV-GN)
小儿乙型肝炎病毒(HBV)感染者仅部分发生肝炎,且此种肝炎临床表现多样。华中科技大学同济医院从HBV-S基因有无变异入手进行探索。对26例病理呈膜性肾病,在肾小球有HBsAg沉积的HBV-CTN患儿及5例经肾活检排除HBV-GN但却携带HBV的NS患儿作对照检测,发现这31例患儿感染的HBV均为adw血清型。26例HBV-GN中18例(61%)患儿感染的HBV,其S基因内有碱基变异(点突变)17种,5例对照中3例未见S基因突变,2例仅有碱基变异而无氨基酸改变(同义突变)。研究者认为,HBV-GN患儿有较多的HBV-S基因突变,
GN的发生可能与此有关。
(四)累及肾脏的遗传代谢病
由于检测方法的进步,近年一些较少见的累及肾脏的遗传代谢病屡有报告,特别是随着特异性治疗(包括酶的替代治疗、基因治疗)的实施,此类疾病越来越受到临床关注。中国协和医科大学报告了8例儿童起病的Fabry病;北京医科大学第一医院报告了5例有肾受损的甲基丙二酸尿症,经确诊后给予Vit
B12治疗后,不仅神经及血液系统受累明显改善,肾功能也得以恢复,血尿消失,蛋白尿减少。
(五)其他感染引起的肾病
儿科常见感染如巨细胞病毒(CMV)、支原体感染时发生肾改变的问题也屡有报告。福建医科大学一附院经用免疫组化法在肾内检测CMV早期抗原/前早期抗原(CMV-EA/IEA)时发现,在血中CMV-IgM阳性的11例患者中,肾组织CMV-EA/IEA阳性者7例(63.6%),故认为肾脏也是CMV的易感器官。
泌尿系感染和膀胱输尿管反流
泌尿系感染(UTI)在小儿中常见。国外报告在3个月至2岁的发热小儿中,5%为UTI。我国UTI占泌尿系疾病住院患儿的8.5%。因目前我国发热小儿在尿液检查、尿液细菌培养前多已服用过抗菌药,因此影响了细菌培养阳性率,失去药敏试验的机会,故应提高对UTI的警惕性,及时送检尿标本后再服药治疗。
与成人UTI不同的是,部分年幼患儿合并泌尿系畸形、膀胱输尿管反流,且反复UTI易致肾瘢痕,而后者又与其成年后发生高血压、肾功能减退及妊娠合并症有关。
上海儿童医学中心报告,2001年1月至2004年12月,从UTI住院患儿的102份尿液中培养出114株菌株,以大肠杆菌为主(65.79%),其次为肺炎克雷伯菌(6.14%)、粪肠球菌(4.30%
)、铜绿假单胞菌(4.39%)、奇异变形杆菌(3.51%)、尿肠球菌(3.51%)等,而且革兰阳性菌,尤其是肠球菌检出率升高。氨苄青霉素、磺胺甲唑、庆大霉素、头孢唑林耐药者均在50%以上。第三代头孢、呋喃妥因可作为首选药。阿米卡星、环丙沙星可用于年龄较大儿童。亚胺培南、头孢吡肟可用于危重及顽固病例。万古霉素可用于革兰阳性菌感染。该院对98例婴幼儿UTI的分析发现,伴泌尿系畸形者19例,膀胱输尿管反流者4例,此类小儿常有全身或局部免疫功能低下(占38.7%)。复旦大学儿科医院报告1999年至2004年间复杂上尿路感染178例,同期单纯上尿路感染125例。前组中<1岁小儿占46.6%,61.8%有反流,40例(22.5%)已形成肾瘢痕,共培养出209株菌株,大肠埃希菌为主要致病菌,但克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌比例上升,且致病菌耐药性高。在该院报告的111例反流患儿中有32例(33.7%
)经肾扫描证实已有肾瘢痕形成,其中6例已出现慢性肾功能不全。
有关肾小球足细胞及裂孔膈膜的研究
近年已明确肾小球足细胞间裂孔膈膜(SD)是肾小球滤过屏障的主要结构,因此足细胞特异表达分子如nephrin、podocin、CD2AP和细胞骨架蛋白α-辅肌动蛋白(actinin-4)等已成为有关蛋白尿发生机制的研究热点。复旦大学儿科医院通过对24例原发NS患儿肾组织的研究再次证实,nephrin、podocin
Mrns的减少与病理上足突融合及临床大量蛋白尿相关。河北医大在多柔比星鼠肾病模型上观察到,在大量蛋白尿出现前已先有nephrin、podocin的下降,这再次证实其蛋白尿的发生与这两种分子的异常表达有关。北京大学第一医院应用基因阻断技术,RNA干扰(RNAi)特异性敲低(knockdown)小鼠足细胞系MPC-5中的nephrin、podocin、CD2AP及α-actinin4表达,观察敲低与未敲低分子间的变化以探讨上述分子间的关系。结果显示,nephrin有相对独立的作用(敲低者CD2AP
mRNA和蛋白增加,podocin和α-actinin4无变化),α-actinin4敲低对其他3种分子有直接或间接的作用,提示足细胞分子间的作用和联系可能是单向或双向的影响,actinin4正常表达和分子间的反应与肾小球滤过屏障的维持密切相关。
先天/遗传性肾病
随着基因检测技术的进步,先天/遗传性肾病的检出、确诊已列入临床(尤其是儿科)日程。
(一)Alport综合征
该病以血尿、耳聋、肾功能减退为临床特点。占本病85%的X连锁显性遗传型的相关基因COL4A5的突变已有不少报告,但女性患者少,其COL4A5突变呈杂合状态,临床表现轻重不一。北京大学第一医院以确诊COL4A5为缺失突变的6例女性患者为研究对象,分析其皮肤成纤维细胞中а5(Ⅳ)链的突变mRNA表达量占总mRNA表达量的多少,这可能是影响此类女性患者表型的因素之一,即突变等位基因mRNA表达量多者症状相对较重。北京大学肾脏病研究所还报告了较少见的常染色体隐性遗传Alport综合征的一个家系,经基因突变筛查发现,Ⅳ型胶原а3链的一个新致病基因发生了突变。
(二)先天性肾病综合征(CNS)
CNS指出生后3个月内出现肾病表现,近年已明确了多个CNS致病基因,如NPHS1、NPHS2和WT1等。我国有关CNS虽已有临床报告,但尚无明确为NPHS1突变的报告。北京大学第一医院报告了一个家庭中的2例CNS,经对此家系NPHS1的检测,在我国首次发现NPHS1突变的CNS患者,并证实先证者致病基因突变为国际首次报告的3个杂合突变,同时还在先证者中发现了4种碱基变异。
慢性肾衰(CRF)
成人或小儿CRF已被视为一个全球性公共卫生问题。目前全世界约110万CRF患者接受透析治疗,并以每年7%的速度增加。在儿科这一问题尤为突出,因为CRF常呈隐匿性,表现为非特异的生长缓慢、贫血,易漏诊、误诊;病程长、费用昂贵,而且目前相当多的小儿尚无社会医疗保障,不能坚持治疗;医疗资源不足。有鉴于此,多年来CRF在我国儿肾科是一个不敢涉及也不愿涉及的领域。中华医学会儿科分会肾脏病学组组织领导了一项99家医院的合作研究,对1980年至2002年间1268例0~14岁的住院CRF患儿进行分析。CRF占同期小儿泌尿系住院患儿的4%。此间,CRF以每年平均13.6%的速度增长,2/3的患儿来自乡镇。导致CRF的原发病以慢性肾炎、NS为主,先天/遗传性肾病占24%。在肾功Ⅳ级及ESRD中,仅20%接受过透析治疗,在520例ESRD患者中,仅29例接受了肾移植(5.6%)。
由于CRF进展中常伴大量蛋白尿、高脂血症、肾小球硬化及间质纤维化,故不同研究者从不同切入点进行了延缓进展的研究。
山西医科大学、北京大学医学部共同在蛋白负荷的幼鼠模型上动态观察到肾组织NF-κβ亚单位P65/Rel-A及凝血酶敏感蛋白(TSP-1)、TGF-β1、结缔组织生长因子(CTGF)的mRNA表达增加,同时有肾间质纤维连接蛋白(FN)的合成和集聚,说明有大量蛋白尿时的肾组织NF-κβ信号途径活化及其核转位活性增高,同时肾内致纤维化作用因子(TSP-1,
TGF-β1和CTGF)的表达同步上调,从而造成肾小管间质损伤。
上海复旦大学儿科医院在大鼠单侧输尿管梗阻间质纤维化模型上发现,prohibitin (PHB,一种最近发现的肿瘤抑制基因,可直接或间接作用于细胞核转录因子E2F1-5,使细胞停滞于G1/S期而抗增殖)在模型早期PHB
mRNA显著上调,第14天后进行性下降并有肾内分布改变。在早期肾E2F1-5
mRNA的表达与正常对照无差异,后者也进行性下调。PHB和E2F1-5的基因表达与间质纤维化指数均呈负相关。研究者认为,这一动态变化提示PHB和间质纤维化的发生、发展有关。
在成人中应用ACEI和ARB防治或延缓肾脏病的慢性进展,近年已得到多项随机、对照试验证实。由于在小儿中进行临床试验有相当的困难,故少有报告。在第9届亚洲小儿肾脏病会议上,德国Mehls教授介绍了欧洲32个中心的临床试验(ESCAPE)。397例3~18岁CRF患者接受雷米普利6
mg/m2,完成1年治疗者24小时平均动脉压(MAP)在基线血压增高者下降11.5 mmHg,在基线血压正常者下降4.4
mmHg;尿蛋白排出平均减少50%;1年内肾小球滤过率(GRF)未下降。该研究结果显示,雷米普利可延缓小儿CRF的进展。
上海复旦大学儿科医院对2001年1月至2004年11间的75例慢性肾病患儿给予福辛普利,结果显示:血压于治疗后由原来的(131.54±11.25)/(89.23±10.58)mmHg降至(120.77±10.5)/(79.23±10.17)mmHg,有显著差异;治疗后尿蛋白量显著降低(P<0.05)。研究者还观察到药物起效时间为用药后1~2个月,且小儿中少见高血钾、干咳、血管神经性水肿等不良反应,但有2例患儿因血肌酐升高>30%而停药。
郑州大学一院也在单侧输尿管梗阻模型上观察波生坦(bosentan)的肾脏保护作用,该药为非肽类选择性内皮素ET受体拮抗剂,给予模型动物100
mg/kg/d后,观察到间质纤维化程度减轻,这可能是通过ET和TGF-β1起作用。
总 结
2005年小儿肾脏病工作仍以常见的原发、继发肾小球疾病为重点,仍然以诊断、治疗、预防进行临床研究,同时就其病因、病理生理,从基因、细胞、到流行病学等多个层面进行研究。此外,我们还注意学科间的衔接问题。作为儿科工作者,对先天/遗传性肾脏病、肾脏病的迁延进展,以及某些与成人相关或衔接的问题给予特别的重视,以期更好地完成小儿肾脏病的防治任务,保证更多患儿顺利健康地进入成人。
|
