导管消融在房颤治疗中的地位

首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心     刘小青

    导管消融治疗心房颤动(房颤)已经成为国内外许多电生理中心治疗房颤的一个重要手段。房颤导管消融治疗技术操作复杂、技术难度较大、耗费时间较长且策略众多,成为该技术难以推广的一个瓶颈。但是近年来,随着对肺静脉及肺静脉前庭在房颤中关键作用的认识,消融技术经验的积累以及消融器械的进步,房颤消融治疗的效果已得到极大提高。

    

    导管消融治疗症状性房颤优于抗心律失常药

     随着导管消融治疗房颤技术的日臻完善,各个中心有关阵发性房颤的消融成功率已经越来越接近。据欧美以及国内各主要电生理中心的报告,6~12个月的随访成功率已经达到80%~95%,而且是否存在基础心脏疾患对成功率并无影响。值得注意的是,目前文献报告所有入选导管消融治疗的阵发性房颤患者,几乎无一例外都是药物治疗无效且症状严重的患者。所以,与药物治疗所选择的患者人群以及较低的成功率(40%)相比,导管消融治疗的成功率(80%~95%)具有不同的含义。

     最近Wazni等在70例未经治疗的症状性房颤患者中随机对照比较了抗心律失常药物(37例)和肺静脉电隔离(33例)治疗疗效与安全性,其结果进一步表明导管消融治疗是一种安全有效的治疗方法。在平均随访1年后,抗心律失常药物组有22例(63%)至少发生1次阵发性房颤,其中19例(54%)曾因房颤复发而再次住院;而肺静脉电隔离组仅有4例(13%)发作症状性房颤,其中3例(9%)再次住院。肺静脉电隔离组2例出现无症状的轻中度肺静脉狭窄,两组在1年随访期间均没有血栓栓塞出现。

     此外,生活质量调查问卷的研究显示,肺静脉电隔离组患者的生活质量显著高于抗心律失常治疗组。虽然该研究的样本量较小,随访时间并不是很长,但是两组在有效控制症状性房颤方面存在极为显著差异(37%和87%,P<0.001),这实际上已经具有很强的说服力。

     有关持续性房颤导管消融治疗的成功率,目前文献报道还相当不一致。根据不同的消融治疗策略,成功率在32%~94%之间。但是,近期采用三维标测指导下或心腔内超声指导下环肺静脉前庭消融治疗持续性房颤的成功率较为一致,均在70%左右。

    

    对合并器质性心脏疾病的房颤患者同样效果良好

     对于合并器质性心脏疾病特别是合并心力衰竭的房颤患者,导管消融治疗同样具有良好的治疗效果。目前的研究表明,虽然合并心力衰竭可能对消融效果会有影响,但是合并器质性心脏疾病并不是影响环肺静脉前庭消融治疗的一个因素,肺静脉在这部分房颤患者中同样具有重要的作用。Natale实验室对连续94例合并左室功能受损[左室射血分数(LVEF)<40%]的房颤患者,进行肺静脉前庭隔离术后平均随访(14±6)个月的观察显示,73%的患者未再发生房颤,生活质量显著提高,LVEF虽有改善,但尚未达到显著性差别。Hsu等报告连续58例合并左心室功能受损(LVEF<45%)的房颤患者,肺静脉电隔离术后78%的患者能够长期维持窦性心律,同时生活质量显著改善,LVEF显著提高,左室舒张末期内径显著缩短。这些结果表明,导管消融治疗房颤可以作为房颤合并心功能不全患者的一种治疗选择。

    

    有关导管消融治疗房颤的争论

     目前,多数医师并不怀疑导管消融治疗房颤的效果优于抗心律失常药物治疗。引起争论的焦点是导管消融治疗房颤的风险会在多大程度上抵消其益处。在Cappato等截止2002年对来自全球90家心电生理中心进行的全球调查显示,在8745例房颤导管消融治疗中,虽然导管消融房颤总的并发症发生率为6%,但其中多数并发症并不严重或者不会造成长期不良后果,如假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸和心脏压塞等;而真正能造成长期损害的并发症,如需干预的症状性肺静脉狭窄、脑卒中和围术期死亡的发生率仅分别为0.74%、0.28%和0.05%。实际上,目前在有经验的房颤导管消融中心,肺静脉狭窄/闭塞、心脏压塞和脑卒中等严重并发症的发生率已经小于2%,而死亡病例更为罕见。虽然这些并发症的发生率仍然稍高于普通室上速导管消融治疗并发症的发生率,但已经属于可以接受的水平。近来有文献报告左心房-食管瘘这一并发症后果极为严重,但是该并发症极为罕见。

     相对于现阶段抗心律失常药物和其他治疗房颤措施的临床效果不能令人满意而言,导管消融治疗对于相当一部分房颤患者却获得了良好的治疗效果,在国内外一些大的有经验的电生理中心,导管消融对于发作频繁的阵发性房颤和伴有脑卒中危险的持续性房颤已经成为一种主要的甚至是首选的治疗选择。而对于发作不频繁,但伴有脑卒中危险因素的阵发性房颤和持续性房颤,导管消融可以适用于药物治疗无效、不能耐受药物的不良反应或不愿意接受药物治疗的患者。