正确认识和应用乙肝诊治指南

     2005年12月10日中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合发布了中国《慢性乙型肝炎防治指南》,以指导和规范我国临床医师的医疗实践。那么临床医师应该如何看待和应用这个指南?国际上一些著名乙肝诊治指南有何异同?2005年12月24日在葛兰素史克肝炎学院乙肝防治研讨会上,首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心主任贾继东教授就国际上几个重要的肝炎防治指南(或专家共识)进行对比,并结合自己的经验阐述了临床应用指南的一些见解。

    国际著名共识或指南的异同

     近年来,国际上一些知名的学术团体,如亚太地区肝病学会、欧洲肝病学会、美国肝病研究会相继发表了有关治疗慢性乙型肝炎和丙型肝炎的专家共识或临床诊治指南,如2003年欧洲肝病学会(EASL)共识、2004年美国肝病研究会(AASLD)指南及2005年亚太地区肝病学会(APASL)共识等。

     综合这些指南的制定都有如下特点:①权威性,这些指南均由国际一流的权威专家编写,要经过充分的讨论及同行评议;②信息量大,在系统检索、分析和评价的基础上全面、准确地引用文献;③强调学术公正和独立,各学会都有专门负责制定临床指南或共识的委员会,并有一套严格的工作程序;④突出循证医学思想,推荐意见均附有证据分级。如AASLD推荐意见的证据,Ⅰ级:随机对照临床试验;Ⅱ-1级:有对照但非随机的临床试验;Ⅱ-2级:队列研究或病例对照研究;Ⅱ-3级:不同时间的病例系列分析,结果明显的非对照试验;Ⅲ级:受人尊敬的权威的观点,描述性流行病学研究。EASL和APASL的证据分级与AASLD大同小异。

     在这些共识或指南中都不约而同地回答了抗乙肝病毒治疗的几个重要问题:如谁该治疗?什么时间治疗?如何治疗?治疗目标是什么?

     治疗目标:2005年APASL提出持续抑制病毒是减轻肝脏损害的关键。长期目标是预防肝脏失代偿、向肝硬化和(或)肝细胞癌的进展,延长生命。2004年AASLD提出要持续抑制乙肝病毒复制和肝病复发。2003年EASL虽未提供明确的意见,但也强调了抗病毒治疗。由此可见,这些指南的统一目标就是持久抑制甚至清除病毒。

     谁该接受治疗:对HBeAg阳性、HBV DNA阳性者,如果ALT≤2×ULN(正常上限),暂时不需要治疗,但应加强随访,严密观察;当ALT>2×ULN,且HBV DNA阳性时,应观察其是否有自发性血清转换,或进行肝组织活检,对有明显病理学改变者应给予治疗。对HBeAg阴性者,当ALT≤2×ULN,而HBV DNA<105拷贝/ml时,不需要治疗,但应随访;当ALT>2×ULN,HBV DNA>105拷贝/ml时,应给予治疗。

     如何治疗:对HBeAg阳性者,一线治疗药物EASL(2003)推荐干扰素(IFN)α;AASLD(2004)推荐IFNα、拉米夫定或阿德福韦酯;APASL(2005)推荐IFNα、Peg IFNα-2a,当ALT在2~5×ULN时,可用拉米夫定或阿德福韦酯。

     对HBeAg阴性者,AASLD推荐IFNα、阿德福韦酯;EASL推荐IFNα、拉米夫定或阿德福韦酯;APSAL推荐IFNα或Peg IFNα-2a、阿德福韦酯或拉米夫定。

     疗程:HBeAg阳性病人,APASL认为,拉米夫定或阿德福韦酯治疗应大于1年,相隔至少6个月的二次检查发现HBeAg血清转换,HBV DNA检测不到,则可以停药。EASL认为拉米夫定或阿德福韦酯治疗应≥1年,达到病毒学应答后,继续治疗4~6个月。AASLD提出,拉米夫定治疗≥1年,在HBeAg血清转换后继续3~6个月;未出现血清转换时可继续治疗;阿德福韦酯治疗≥1年。对于IFNα治疗,所有指南均推荐疗程为4~6个月。

     对HBeAg阴性病人,APASL提出,拉米夫定或阿德福韦酯治疗应>1年;在相隔最少6个月连续3次PCR检测HBV DNA阴性,ALT正常,可停药;IFNα或PEG IFNα-2a治疗12个月。EASL提出,IFNα初期治疗应为12~24个月;拉米夫定或阿德福韦酯治疗>1年。AASLD提出,拉米夫定或阿德福韦酯治疗应>1年;IFNα治疗应12个月。

     对代偿性肝硬化,APASL推荐使用拉米夫定、阿德福韦酯或Peg IFNα-2a。EASL推荐使用IFNα、拉米夫定或阿德福韦酯。AASLD推荐拉米夫定或阿德福韦酯。

     对失代偿性肝硬化,APASL推荐拉米夫定。EASL推荐拉米夫定,如果出现耐药则改为阿德福韦酯;或者推迟到接近肝移植时才开始用拉米夫定治疗,或者用阿德福韦酯治疗,但应密切观察肾功能。AASLD推荐应与移植中心协调进行拉米夫定治疗,可考虑阿德福韦酯治疗,但后者作为初期治疗尚未得到评估。

    如何认识和应用指南

     在临床实践中,对指南的认识存在两种误区,一是对指南期望过高,过分依赖,希望指南能解决所有的临床问题;另一种则与之相反,忽视指南所推荐的基本原则,过分强调传统习惯或个人经验。

    事实上,几乎在所有的指南或共识中,编写者都强调指南的编写目的是帮助临床医师尽快了解和掌握某一疾病诊治或某项技术的最新进展,即使明确代表了专业学会的观点,也仅供临床医师临床决策时参考。在指南编写时,有不少解决临床问题的方法还缺乏可靠的证据,因而无法明确、具体地提出推荐意见或只能给出专家的观点。另外,指南或共识也都有时效性,即使最新的指南,也只能反映定稿时的学术发展水平。所以指南也必须根据临床研究的新证据进行更新。指南的基本原则不应违背,但也不必过于拘泥指南。在不少情况下,临床医师只能根据自己的专业知识和临床经验,结合病人的具体情况和当时、当地所能得到的医药资源做出决策。这是临床医师所面临的特有挑战,也正是临床医学的魅力所在。

     总之,临床共识或指南的制定应该符合循证医学的基本原则,以保证其科学性、权威性和导向性。临床医师不应过分迷信指南,但在临床实践中应遵循其基本原则。