2005年临床医学进展回顾 普通外科学(一)

    中国医学科学院 北京协和医院普通外科     赵玉沛

     现任北京协和医院业务副院长,博士生导师,享受国务院特殊津贴。兼任中华医学会常务理事、中华医学会外科学会主任委员、中华医学会胰腺外科学组组长、北京医学会普外专业委员会主任委员、中华外科杂志常务副总编以及中华普通外科杂志等十余种杂志的副总编。还担任中华医学杂志等二十余种杂志的编委和中国医学论坛报副主任编委。承担国家自然科学基金、北京市自然科学基金、国家教委博士点基金等多项课题的研究工作。

    

     在过去的1年中,普通外科成绩斐然。经过几代人艰辛的努力和拼搏,普通外科已进入一个新理念新技术不断涌现,经典理论、技术不断革新和完善的发展阶段。在这一阶段,许多过去的疑难问题被逐一解决,同时又发现了许多新问题。因此交流、分享、剖析和总结普通外科各领域的成果、经验和不足,将有利于推动我国普通外科的进一步发展。下面就2005年国内外普通外科的研究现状以及临床和基础科学方面的最新研究进展作一简要回顾与展望。

    

    一、胃肠外科

     近年来,临床医生在胃肠外科领域对疾病的认识和处理不断完善。不仅表现在对病因、发病机制的深入研究上,更表现在使研究成果转向临床应用上,诊断上要求早期、定位、定性准确,治疗上要求更趋合理,并向内科、非手术治疗、微创治疗转化。胃肠外科的这种发展趋势在过去的1年中表现的更加明显,具体体现在以下几个方面:

     1. 基础研究与临床研究的结合更趋密切。外科分子生物学概念的引入使胃肠道肿瘤的研究进入新阶段。在分子水平上研究肿瘤的发生,通过对癌/抑癌基因、端粒酶的检测以及有价值肿瘤标志物的筛选等手段,弥补当前检查手段之不足,从而达到对胃肠道肿瘤的早期诊断。分子生物学在胃肠外科的应用同时使胃肠道肿瘤治疗方案更趋合理,为肿瘤的免疫治疗、基因治疗开拓广泛的发展前景,诸如P53免疫治疗、微注射基因治疗等。

     2. 胃癌的外科治疗。手术是胃癌的主要治疗手段,但什么是合理的手术范围一直是外科学界研究讨论的问题。所谓根治或非根治的概念,当前的共识是,有下列情况之一者均属非根治性,其中包括:腹膜播散、肝脏转移、邻近器官受侵、12~16组淋巴结转移。另有分析指出,接受根治术后的死因中腹膜转移致死者近半数。为此,目前胃癌根治性手术对完全消灭腹腔游离癌细胞(FCC)更加重视,基本原则是采用大量、温热、生理盐水加CDDP+MMC或加入CDDP+Vp16进行腹腔灌洗。在争取治愈的前提下,目前更多讨论了有关提高生活质量问题,研究缩小手术范围的合理性以及探索对早期胃癌进行微创外科治疗方向,并重视对晚期胃癌的综合治疗。

     3. 胃肠道出血。临床上对胃肠道出血的定位和病因诊断已取得很大进展,多归因于内镜、选择性内脏动脉造影及放射性核素检查等的应用。急性上消化道出血时的紧急内镜检查改变了原有的出血病因排序,急性胃黏膜病变仅次于消化性溃疡出血,居第二位。贲门黏膜撕裂综合征,胃黏膜下血管异常如Dieulafoy病变、胃动脉硬化血管破裂、血管瘤、出血性十二指肠炎等更加受到外科医师的重视。选择性血管造影对诊断肠道血管异常、憩室出血等有较大价值。以99mTc-RBC为代表的放射性核素扫描检查,则应用于一些少量或间歇性消化道出血病例。无疑,这些检查技术的应用扩充了外科医师对胃肠道出血原因的认识,并能发现胃肠道以外病因所致的出血,从中总结了处理经验,有目的地止血治疗,最大限度地避免了盲目开腹探查、盲目进行脏器切除的不合理处置。

     4. 小肠外科。胃肠道被称为创伤、感染及MODS发生的始动器、应激中心。小肠在行使免疫功能、发挥黏膜屏障功能、阻止肠道内细菌和内毒素移位、阻断由于应激失调造成周身炎性反应综合征及其发展方面均起重要作用,而且小肠是人体最大的淋巴库、细菌库,分泌多种消化道激素参与消化系统功能调节。最近这一领域的基础与临床研究颇为活跃。在对危重病人处理中,重视肠道影响,保持消化道通畅,减少细菌和内毒素移位,重视黏膜屏障作用,一改过去对小肠这一区域的沉默状态。

     加强多学科合作,更进一步缩小内外科界限,发展微创、内镜、介入外科,促进更先进的医疗设备投入使用,将是近期的主要发展方向。在重视胃肠病各有关项目研究与临床应用的同时,移植外科在我国也会得到充分发展。

    

    二、肝脏外科

     我国的肝脏外科是在治疗原发性肝细胞癌的过程中发展起来的,并且已经达到国际先进水平。目前,肝脏外科已经进入成熟期,其中手术技术的高度发展是其最显著的标志。肝脏外科手术技术方面的新进展主要包括:①肝血流阻断技术,诸如半肝血流阻断技术、下腔静脉及肝门处预置血管阻断带的全肝血流隔离(HVE)无血肝切除技术等。②肝组织离断和止血设备,诸如超声刀(CUSA)、水刀、红外线凝固止血器、氩气刀、激光刀、等离子刀等。③复杂性肝癌切除以及门静脉取栓、体外转流人工血管移植技术;特殊位置的肝癌,如中央型肝癌及尾状叶肝癌切除。

     目前已经有可能诊断出<1.0 cm的肝内病变,无血切肝、肝门部肿瘤切除等技术已经成熟。肿瘤标志物检测、内镜和腔镜、螺旋CT、MRI和介入放射技术以及核素显像等检查手段的采用,大大提高了肝癌的早期诊断水平。在根治性肝切除的前提下,配合肝动脉插管化疗、放疗、生物学治疗以及局部多模式的综合治疗等方法,明显提高了肝癌治疗效果。微创技术在肝癌治疗中的应用目前已越来越受到重视。利用腹腔镜切除周边型小肝癌是一种简单有效的手术方法,但因视野小、出血不易控制等原因,临床上尚不宜作为常规应用。近年,肝脏外科学的基础研究也获得了重要进展。

    

    三、胆道外科

     胆道外科学经历一个多世纪的风风雨雨,从萌发以至成熟而又达到“分化”。在21世纪初,传统的胆道外科学受到了巨大挑战,在高度信息化世界,科学技术的发展、微创技术的浪潮和胆道疾病病人的心理趋向,无疑对传统胆道外科学起着“整容”作用。

     胆道疾病是常见病,结石、肿瘤是胆道疾病的两大主题。当前的肝内胆管结石病已经能较早期发现,结石较局限,有明显的、严格的节段性分布。因此,局限性肝内结石是否更适用于内镜治疗引起了外科界的广泛重视。目前的结论是,肝切除去除病灶辅以随后内镜治疗可以得到最好结果。治疗肝内胆管结石属于重大手术,特别是在一些晚期、复发性结石,伴有肝硬化和门静脉高压、肝功能损害特别严重的病例,目前主张以内镜治疗为宜。

     近年来,胆道癌的发病率似有增多趋势。中华医学会外科学会胆道学组先后两次组织全国性和地区性调查,在1098例肝外胆道癌中,胆管癌占75.2%,胆囊癌占24.8%。肝门部胆管癌虽不常见,但约占胆管癌的60%。要提高肝门胆管癌切除后的长期生存率,只能扩大切除范围以增加手术彻底性,似乎已是不争的事实。因此,当前肝门部胆管癌外科治疗方向依然是如何安全地扩大手术切除的范围。

     另一方面,腹腔镜技术和肝移植的发展为胆道外科带来了新的问题。腹腔镜胆囊切除术已走过了学习曲线,但胆管损伤仍继续发生。腹腔镜损伤胆管有其突出的特点:胆管损伤的部位高并常累及左、右肝管,特别是右肝管,有时伤及肝动脉,处理此种新型的胆管损伤需要更复杂的外科技术,并会有更严峻的晚期后果,这将是今后胆道外科面临的一个新的难题。肝移植时代的胆道外科已引起重视,因为在我国有更多的晚期胆道疾病患者。肝移植术是解决终末期胆病的最有效手段,但是胆道并发症又成为移植术中的致命弱点。由于胆管系统接受肝动脉单独供血,因此对胆管血供的研究正在成为胆道外科研究的热点之一。此外,关于胆管上皮对创伤的反应、免疫学特性等仍知之甚少,当前对肝移植术中胆道外科的研究,仍然局限于手术的技术方面。因此,对胆道系统的综合研究,应该在本世纪的胆道外科学中占有重要位置。

    

    四、胰腺外科

     2005年中华医学会外科学会胰腺外科学组重点就第十届全国胰腺外科学术研讨会上提出的《胰腺癌诊治规范》(征求意见稿)和《2004重症急性胰腺炎诊治草案修订》在全国范围内进行了意见征询。经过深入、广泛的交流和讨论,国内胰腺外科学界就胰腺癌和重症胰腺炎诊治中的若干具有争议的关键性问题初步达成了宝贵共识,这对今后一个时期胰腺外科学的发展具有重要的指导意义。

     胰腺癌的早期诊断和中晚期胰腺癌的治疗是胰腺外科医生在临床工作中必须面对的现实问题。提高胰腺癌的早期诊断率需要深刻认识到:(1)早期诊断与手术疗效的关系。早期胰腺癌手术切除率为90%~100%,5年生存率可达70%~100%,与进展期胰腺癌相比,其治疗结果存在着巨大反差。(2)加强宣教工作、提高对胰腺癌的警惕性、监测高危人群是提高胰腺癌早期诊断率的前提。目前,多学科合作、合理选择辅助检查手段、积极探索新的诊断方法,是尽早确诊胰腺癌的重要途径。对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌高危人群,应首选无创性检查手段进行筛查,如B超、CT、MRI、MRCP和血清学肿瘤标志物等。肿瘤标志物的联合检测与影像学检查结果相结合,可提高阳性率,有助于胰腺癌早期诊断。利用ERCP检查收集纯胰液,刷取脱落细胞行细胞学检查、癌基因突变和肿瘤标志物检测,是近年来胰腺癌早期诊断的一项重要进展。外周血浆中K-ras基因突变的检测具有创伤小、快速准确、重复性好的优点,可用于胰腺癌高危人群的筛选,有可能为胰腺癌早期诊断开辟新的前景。

     另外,许多新的影像学检查手段已逐渐开始应用于胰腺癌早期诊断,如胰管镜、胰管内超声、动态螺旋CT加三维重建、PET等,可使越来越多的小胰癌得以发现。在胰腺癌诊断肿瘤标志物的研究中,近期国内外主要从以下三个方面进行研究:(1)DNA方面,检测肿瘤特异的DNA改变,如基因组DNA突变,CpG岛甲基化和线粒体DNA突变;(2)RNA方面,鉴定通过表达基因的mRNA水平,如CA系列蛋白的mRNA、端粒酶反转录酶亚单位等;(3)蛋白质方面,鉴定出肿瘤基因表达的真正称为肿瘤标志物的蛋白质。

     对中晚期胰腺癌的治疗,需重视胰腺癌的分期评估及综合治疗的科学抉择。尽管以手术为主的胰腺癌外科治疗已有半个多世纪的历史,但胰腺癌临床治疗效果并没有实质性改善。因此,目前扩大手术范围以期改善胰腺癌预后的治疗模式受到广泛质疑。随着新化疗药物、化疗方式(如介入、区域灌注化疗)以及新放射治疗技术(如三维立体放疗CRT)、粒子植入放疗及生物治疗的问世,以手术为主的综合治疗模式受到极大重视,胰腺癌治疗逐步回到了科学、理性的决策轨道。术前影像学可切除性综合评估是胰腺癌综合治疗科学决策的重要前提之一。

     目前确定不可切除的指征为:(1)肿瘤包绕多根主要血管尤其是肠系膜上动脉和腹腔干及其分支者;(2)肿瘤侵犯门静脉及其属支,血管腔狭窄长度超过5 cm或内膜破坏者;(3)血管腔闭塞,肿瘤有广泛新生血管或门静脉海绵样变;(4)肿瘤远位器官转移或淋巴结转移伴有血管周围淋巴结融合。至于肿瘤大小并不作为分期评估和可切除性判断的独立指标。

     当代重症急性胰腺炎的一个重要进展是,上世纪90年代末,在了解重症急性胰腺炎全病程演变规律的前提下,“个体化治疗方案”理念逐步形成。这一理念的核心内涵是,重症急性胰腺炎病人是否有感染要区别对待,无感染者要进行非手术治疗,有感染者要进行手术治疗。由于重症急性胰腺炎第一期坏死组织尚无感染,很自然地引申为“重症急性胰腺炎早期不宜进行手术治疗,需要引流者的手术应在后期及晚期进行”,这是“个体化治疗方案”向手术时机上的扩展。然而,分析近年的临床病例资料发现,有少数第一期病例疾病发展非常迅速,非手术治疗常无效而死亡。经过大量的临床实践和经验总结,最近将此类病例确定为急性重症胰腺炎的一个亚型——暴发性急性胰腺炎,并明确其需手术治疗。对暴发性急性胰腺炎的认识是“个体化治疗方案”的一个突破,其意义在于,对急性重症胰腺炎的认识首先已经不是感染与非感染的甄别,而是暴发型与非暴发型的鉴别。这反映了对急性重症胰腺炎认识的深入,相应的,“个体化治疗方案”的内涵也扩大。

    

    五、疝和腹壁外科

     无张力疝修补术自20世纪80年代问世以来,一直引领着疝和腹壁外科的发展。从对腹股沟区解剖学的新认识(如:Fruchaud的耻骨肌孔,该区域从浅入深各层解剖结构对修补手术价值的估计)到新的修补材料以及修补术式的不断问世,无张力疝修补术已成为疝和腹壁外科最活跃的研究领域。目前,国内无张力疝修补手术病例已逾10万例次,总体效果满意,其前景令人鼓舞。但是,随着病例数的增加,无张力疝修补术后的复发问题在近年愈来愈突出。据不完全统计,其术后5年复发率为1%~5.8%,究其原因是多方面的,既有手术者的手术操作和经验因素,又有患者的个体因素。因此,如何降低无张力疝修补术的复发率是疝和腹壁外科亟待解决的问题,而综合国内外学者的宝贵经验,无疑将具有极大的借鉴意义。这些经验主要包括:(1)术者对腹股沟疝的发生,不能只局限于传统的认识,更不能仅有局部概念,必须建立腹股沟区解剖生理和病理的现代观念,及时掌握无张力疝修补术的理论、基础和新的理念。(2)提倡无张力疝修补术的“个体化”治疗原则,这是减少术后复发的重要因素。不仅包含对麻醉选择、手术切口、无菌操作和缝合技术等多方面共同恪守的原则,而且重点突出了手术操作的“个体化”和材料选择的“个体化”。应根据术中疝的类型、疝环和耻骨肌孔缺损大小、周围腹横筋膜薄弱程度等具体情况,并兼顾患者个体的差异来选择合理的修补方式。例如,Ⅰ型疝可使用平片或传统的Bassini法修补;对Ⅱ型疝和Ⅲ型疝,建议使用疝环填充或平片修补;对疝环缺损>3 cm的Ⅲ型疝、Ⅳ型疝以及疝环缺损虽小,但周围腹横筋膜变薄、无张力的病例,建议使用双层补片修补,加强整个耻骨肌孔的抗力。(3)加强术后防治,通过多种渠道使患者提高自我保护意识,养成良好的生活习惯;同时针对合并有持续腹内高压的患者,应积极治疗原发疾病。

    

    六、肛肠外科

     近年来,肛肠外科的发展是巨大的。低位直肠癌外科治疗的新理念和新技术是这一发展阶段最具代表性的体现。这些新的理念和技术具体表现为:

     1.外科治疗的目标已经从最初单纯追求手术彻底性转向根治和生活质量兼顾两大目标。通过对直肠癌病理解剖的研究,手术操作技术的改进和器械的发展,直肠癌可行保肛手术的比例明显提高,一度被认为是直肠癌的“金标准手术”——腹会阴切除术已被直肠系膜全切除(TME)所取代。近年的临床实践表明,TME的操作原则为低位直肠癌手术治疗带来了4个结果:降低了局部复发率;提高了保肛手术成功率;保全了术后排尿生殖功能;提高了术后5年生存率。

     2.辅助化疗对提高结直肠癌根治术后的长期生存率具有重要意义。新一代化疗药物的问世进一步提高了结直肠癌病人的疗效,大量临床研究已经证实这些药物(卡培他滨、奥沙利铂、伊利替康)对进展期及转移性结直肠癌的疗效。一些原本不能手术的的转移性病变,经过这些药物治疗,延长了生命,有些可以再次手术切除,甚至获得了长期生存。最近国际协作随机对照的前瞻性研究结果表明,FOLFOX方案优于5-FU+LV的结直肠术后辅助化疗方案。继之,另一个新的大型国际随机对照前瞻性研究(X-ACT)表明,口服利妥昔单抗的疗效亦优于5-FU+LV方案。这些研究显示,根治手术与术后辅助化疗相结合是提高手术疗效的重要措施,是结直肠癌综合治疗不可或缺的一个组成部分。

     3.新辅助治疗促进肿瘤降期是进一步提高根治性手术治疗的希望。尽管TME和术后辅助化疗已将直肠癌的5年生存率提高至70%~80%,但面对就诊病例中3/4属中晚期病变的情况,再进一步提高治疗效果非常艰难。从最近的资料看,术前放化疗结合的新辅助治疗,确能有效达到术前肿瘤降期的目的,提高了手术切除率,增加了保肛手术的比例。