脑卒中急性期血压处理

     脑血管具有自动调节血流的功能,慢性高血压可使调节曲线右移,使自动调节范围由正常时的平均动脉压60~140 mmHg升至下限80~100 mmHg、上限180~200 mmHg,因此卒中患者降压时要谨慎,以免血压低于下限,降低脑血流量而造成脑缺血。

     缺血性卒中时,缺血区域的脑血管部分或完全丧失自动调节作用,即血管处于麻痹状态。此时使用扩张脑血管的药物非常危险,它可以扩张正常部位的血管,而不能扩张处于麻痹状态的缺血区域血管,这将增加正常部位的血流,而进一步减少缺血部位的血流灌注,加重病变部位的缺血,即“颅内盗血”。因此,在脑卒中急性期降压时不主张使用扩张脑血管的药物,而需要使用不扩张脑血管的药物(如乌拉地尔)。

     处理原则:脑卒中急性期的血压水平对患者的病情转归及预后有影响,血压调控不当,容易加重病情甚至导致死亡。但由于缺少大规模、多中心、随机的临床研究,目前对于急性期脑卒中的血压变化及其合适的控制范围,尚无一致意见,但大多数人主张慎重、适度的治疗原则。

     降压标准:《中国脑血管病防治指南》中建议:脑梗死患者BP>220/120 mmHg、溶栓前BP>180/105 mmHg、脑出血患者BP>200/110 mmHg时需要降压治疗,如血压未达到上述水平,可密切观察血压而不必急于降压治疗。欧洲、美国和日本等国指南的降压标准也基本与之相同。

     降压药物选择:美国更常使用硝普钠或拉贝洛尔等降压药;欧洲则逐渐更多应用乌拉地尔;中国指南也推荐上述3种药物。治疗中要尽可能避免肌注利血平和舌下含服硝苯地平等,以防血压下降过快导致脑缺血;硝普钠可扩张脑血管、增高颅内压,而且降压作用迅速,易致血压急速跌落,故在脑出血急性期禁用。

上海瑞金医院神经内科     刘建荣教授