高血压危象治疗对策新进展
2005年12月2日,“高血压危象治疗对策研讨会”在上海举行。会议由中华医学会急诊分会委员,中华医学会上海急诊医学专科委员会主任委员王荣教授主持。100多位急诊、重症监护、神经科和心内科专家莅临本次研讨会。与会专家就高血压危象治疗领域的最新进展展开了广泛交流。会上,上海瑞金医院高血压科郭冀珍教授、上海仁济医院急诊科主任朱顺和教授,以及上海瑞金医院神经内科刘建荣教授分别作了专题报告,现将主要演讲内容刊登如下。
重症高血压治疗
上海瑞金医院高血压科 上海市高血压研究所 郭冀珍教授
高血压急症的六大类静脉降压药物特点
1. α受体阻滞剂
酚妥拉明:非选择性α1、α2受体阻滞剂,对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。个别患者可出现心动过速,还可引起容量不足,甚至严重的体位性低血压。
盐酸乌拉地尔:阻断突触后α1受体,扩张血管;同时还激活中枢5羟色胺-1A受体,降低延髓心血管中枢的交感反馈调节,扩张血管,抑制反射性心动过速。因此,乌拉地尔降压迅速而不影响心率,还可作为血管扩张剂改善心功能,治疗充血性心衰。此外,乌拉地尔的蛋白结合率很高,适合肾脏透析患者,使用时可先缓慢静脉推注25
mg,再静脉点滴。
2. 利尿剂
速尿(静脉)常用量为40~120 mg,其剂量反应曲线为平顶状,最大剂量为160 mg,超量应用降压作用不加强,不良反应反而加重。
3. α+β受体阻滞剂
拉贝洛尔是α1受体阻滞剂及非选择性β受体阻滞剂,其静脉剂型α:β的作用为1:3,严重支气管哮喘患者要慎用。
4. 钙通道阻滞剂
双氢吡啶类:尼卡地平可扩张外周血管和冠状动脉,对心脏的抑制作用低于硝苯地平,不抑制心肌及传导系统,适用于急性心功能不全者,尤其二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉楔压中度升高的低心输出量患者,但对急性心梗、急性心肌炎、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄者、颅内高压或脑水肿等患者禁用或慎用。
非双氢吡啶类:地尔硫扩张外周血管及冠脉,适用于肥厚性心肌病,流出道狭窄,舒张功能下降者,但对房颤合并预激综合征者禁用,心衰时慎用。
5. 血管扩张剂
硝酸酯类:兼有抗心绞痛及降压作用,小剂量降低前负荷,大剂量降低后负荷。治疗心绞痛的用量为4~5 mg/小时,降压时个体差异明显,用量为1.8~9.6
mg/小时,需要注意剂量,小心低血压的发生。颅内高压、青光眼患者禁用。
硝普钠:扩张动、静脉,作用时间短,起效快,停止滴注1~2分钟血压即回升。用药时需不断调整用量,连续使用24~48小时应做血氰化物测定。
6. ACEI
静脉制剂只有依那普利,适用于肾实质性高血压、心衰,且有效率较高。
部分常见高血压急症治疗
1. 重症肾性高血压
透析前降压药物选择:速尿是基础治疗药物,可减轻容量负荷,增加肾血流量,对肾小球滤过率(GFR)无影响,降低肺动脉压。乌拉地尔的代谢产物通过肝、肾双通道排泄,对肾功能和肾血流均无影响,可以安全用于肾功能不全(包括尿毒症)患者。而且,乌拉地尔不影响患者心率,此点明显优于酚妥拉明。此外,硝酸酯类药物、尼卡地平、拉贝洛尔等亦可使用。透析前的重症肾性高血压患者降压时常需考虑联合用药。
透析中出现顽固性高血压时降压药物的选择:乌拉地尔的血浆蛋白结合率高(80%~94%),透析中不易被过滤掉,疗效好,优于拉贝洛尔(血浆蛋白结合率为50%)。尼卡地平、ACEI和ARB的蛋白结合率也较高,可以使用。
狼疮肾炎、硬皮肾:常伴有顽固性高血压,ACEI疗效较好,还可配合钙通道阻滞剂和利尿剂等使用。
2.
急性冠脉综合征:首选硝酸酯类药物,它可减少心肌耗氧量、改善心内膜下缺血、增加缺血组织周围血供,如果降压无效,可联合硝普钠,也可使用β或α1+β阻滞剂降压。
3. 急性主动脉夹层动脉痛:迅速降压,目标血压为收缩压(SBP)100~120
mmHg,常用药物为硝普钠或钙通道阻滞剂+β受体阻滞剂或乌拉地尔+拉贝洛尔。有研究显示,单用乌拉地尔或联合拉贝洛尔降压具有很好的疗效。
4. 妊娠期高血压:拉贝洛尔的疗效好于肼屈嗪,且使用较安全,是一线药物;尼卡地平、乌拉地尔、硝酸酯类药物也有较好疗效。ACEI和ARB可增加产妇死亡率和胎儿致畸率,禁忌使用,此外钙通道阻滞剂与MgSO4不要联合使用。
重症高血压的治疗应遵循以下原则:查明病因,解除病因;根据患者疾病和用药史,个体化选择用药;确定目标血压;静脉降压药配伍可参考口服降压药的配伍原则。
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