关于顽固性心力衰竭

　　顽固性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果。典型的病人表现为
休息或极轻微活动（包括大多数日常生活行为）时，即出现心衰症状，
往往需要反复或长时间住院接受治疗。所以，其治疗策略有别于一般
心力衰竭。根据ACC（美国心脏学院）成人心衰治疗指南的建议，处
理顽固性心衰病人时应特别注意：
　　一、确认诊断：
在将病人划归为顽固性心衰之前，应再次确认诊断。如果存在其
他未解决的、可能加重心衰症状的临床情况，或药物治疗方案未达到
最佳化，应先解决以上问题，然后再对病人重新评价。
　　二、减轻钠水潴留：
真正的顽固性心衰患者往往因肾脏灌注不足，而对低剂量利尿药
反应不佳。这些病人除应严格限制钠盐摄入（不大于2g/日）外，还
多需逐步增加袢利尿剂的剂量，并常常要联合使用作用互补的二线利
尿药。可根据体重变化调整利尿剂剂量。以上方法不能奏效时，常需
住院并静脉使用大剂量利尿剂，有时还需联合应用增加肾血流量的药
物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）。在强力利尿的同时，要监测血肌酐
和尿素氮水平的变化，特别是对正使用血管紧张素转化酶抑制剂（AC
EI）的患者。超滤和血滤也是控制钠水潴留的有效方法，同时还可以
使肾脏对利尿剂的反应性得以恢复，因此对肾功能明显恶化或严重水
肿难以消除的患者，可采用该治疗方法。
　　三、神经体液抑制剂的使用：
　　临床试验提示，与轻、中度心衰患者一样，多数顽固性心衰对AC
EI及β受体阻滞剂治疗反应良好，且可明显改善临床预后。但同时神
经体液的激活，又是这些终末期心衰患者赖以维持循环稳态的重要机
理之一，故顽固性心衰患者对这些抑制剂的耐受性较差，因此在临床
实践中应注意：（1）当收缩压＜80mmHg或存在周围灌注不良的临床
表现时，禁用ACEI及β阻滞剂；（2）当体重达干重，并近期已不需
使用静脉正性肌力药时，方可开始使用β阻滞剂；（3）从小剂量开
始，密切观察，缓慢增加剂量。另外，近年螺内酯也作为一种神经体
液抑制剂用于治疗心力衰竭，在使用过程中应密切监测，防止出现高
钾血症。
　　四、使用外周血管扩张剂和正性肌力药：
在顽固性心衰患者病情恶化住院治疗时，可静脉使用正性肌力药
（多巴胺、多巴酚丁胺和米力农）以及外周血管扩张剂（硝酸酯类和
硝普钠），以改善心脏功能，促进利尿，但一旦临床状态稳定后，应
尽快换用口服药。一般不主张同时留置肺动脉导管，监测血流动力学
变化。
　　五、非药物治疗：
包括心脏移植、二尖瓣修补或置换术、机械辅助装置（如体外反
搏、左室辅助泵）等，其中以心脏移植最成熟和疗效最肯定。左室部
分切除术、心肌成形术都已被证明危险大于获益，因而不推荐使用。
　　以上是ACC/AHA（美国心脏学院/美国心脏协会）关于顽固性心力
衰竭的治疗建议，熟悉这些治疗方法，将有助于规范我们的临床工作
实践，达到最佳治疗效果。

 北京大学人民医院心内科武蓓陈红 2006.01.09