儿童肝病最新研究进展
儿童肝病与成人肝病,在肝病的种类、发病机制、治疗以及预后等方面都不完全相同,在本届AASLD年会上,一些学者报告了关于儿童肝病新的研究结果,本文将有关内容作一介绍。
胆道闭锁
在需要行肝移植手术的儿童中,胆道闭锁是最常见的疾病,但胆道闭锁的原因始终未明。对其机制的阐明有利于开展特异性的免疫调节治疗。
病毒感染可能是病因之一,感染后的免疫反应可造成胆管的破坏。用恒河猴轮状病毒(RRV)感染小鼠,可制成胆道闭锁的动物模型,动物出现胆道炎症,继而出现胆道梗阻,3周左右死亡。Mack等研究了在RRV感染后T淋巴细胞的作用。他们将模型动物的T淋巴细胞转移给正常小鼠,可以引起胆管的免疫损伤,将RRV感染小鼠肝组织中的淋巴细胞过继给免疫缺陷小鼠后,也可引起胆管周围明显的炎性细胞浸润,尤其是CD3+
T 淋巴细胞的浸润。这些炎症反应是器官特异性的,与胆管上皮细胞的特异性抗原有关,最终导致胆管的损伤。
Narayanaswamy等研究了21例先天性胆道闭锁肝肠吻合术后的患儿,其中有病情进展的14例患儿,Th1细胞因子(IL-2、IFN-γ)、Th2细胞因子(IL-4、IL-10)、TNF-α、IL-18和粘附分子(sICAM1、sVCAM1)均呈进行性升高。与不需要肝移植的患儿相比,需要进行肝移植患儿的IFN-γ和sICAM1明显升高,研究者认为,胆道闭锁的患儿存在明显的炎症反应,即使在肝肠吻合术后炎症依然存在,Th1和Th2淋巴细胞、巨噬细胞均参与炎症反应,炎症反应越强,预后越差。
Hendrickson等发现,虽然模型动物TNF-α表达增加,但阻断TNF-α及其受体并不影响胆管炎症、黄疸程度以及生存时间。Mohanty等的研究显示,IL-12的缺失不能防止胆管的破坏,但可以在一定程度上减轻Th1免疫反应,增加IFN的表达和中性粒细胞的浸润。
病毒性肝炎
乙型肝炎
婴幼儿感染乙型肝炎病毒(HBV)容易慢性化,这主要是由于婴幼儿的免疫耐受;在抗病毒治疗的过程中,针对HBV核心抗原的免疫反应有助于控制病毒的复制,HBV
c基因的变异影响抗病毒治疗过程中的免疫应答。
英国Kraslova-Carey等对23例HBeAg阳性的乙肝儿童采用拉米夫定治疗52周(3 mg/kg/日),治疗第9周至44周时加用IFN-α(5
MU/m2),每周3次,发现病毒应答与核心抗原特异性T淋巴细胞的效应强度相关,HBV和核心抗原表位多肽的变异与HBV特异性T淋巴细胞的活力呈负相关,HBV通过变异逃避免疫。
Godra等对76例儿童HBV感染者进行了肝组织的病理学检查,其中50例为亚洲儿童,55.3%为肯定的母婴传播,HBeAg均为阳性,14%ALT异常。在病理上,大多数患儿的肝组织表现为轻度炎症、坏死,但几乎所有患儿都有不同程度的纤维化,54%儿童有中到重度纤维化,6.6%患儿有肝硬化。年长、
ALT水平较高的儿童均有明显的肝纤维化。
丙型肝炎
儿童感染丙肝病毒(HCV)后,临床上表现为一个温和而漫长的过程,Harris等报告了185例儿童期的感染者,平均年龄12岁,31%围产期感染,44%肝功能异常。他们发现,儿童临床过程相对比较缓和,但有并存病、感染时间长及围产期感染与病情进展有关。
儿童中由于HCV的感染而需要肝移植的人数不多,主要是12岁以上儿童。Barshes等对75例丙型肝炎肝移植的患儿进行了研究,其中27%为2次以上移植,发现1次和2次肝移植患儿的5年生存率分别为81%和53%,在需要行二次肝移植的儿童中,有86%是由于HCV的复制或相关合并症引起,再移植后患儿及移植肝脏的存活情况不令人满意。
肝移植与PELD评分
2002年以来,儿童终末期肝病评分系统(PELD)已经被用于移植前儿童状况的评价和等待移植的器官排队顺序。但由于对预后的估计不够准确,建议对PELD评分系统进行改良。Carey等建议将低血钠作为终末期肝病肾功能受损的一个指标。
其 他
营养状态与肝病有密切关系,了解肝病患儿的营养状态非常重要,终末期肝病、肝移植等患儿常伴有营养不良。
Barshes报告,64例肝移植的患儿,肝移植前的营养状态与移植后的住院时间、住院费用相关。营养状况好,发育正常的患儿,PELD分值较高。
DeRusso的研究显示,胆道闭锁的婴儿都不同程度地存在营养缺乏,生长状况的改善能明显改善患儿的预后,生长发育如不能得到改善,往往需要行肝移植,否则病死率极高。
儿童肝移植后的生活质量评价也是非常重要的课题,Fredericks调查了42例5年内行肝移植手术的患儿,发现这些孩子的生活质量都不同程度地受到影响,在某些方面甚至不如患有其他慢性疾病的儿童。应注意及时发现和正确评价移植儿童的各种异常表现。
北京大学第一医院感染疾病科 于岩岩
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