讲究安全，追求有效，提倡经济，

把握适当是乙肝药物治疗必须掌握的四项原则

乙肝用药四原则

　　目前乙肝治疗尚存许多不合理的用药情况，据不完全统计，临床
上有20％～30％乙肝患者病情加重，与不合理用药有关。不少病人因
为误治、乱治以及“自治”导致病情加重。治疗乙肝合理用药需要掌
握“四项基本原则”，这“四项基本原则”是：

　　讲究安全性
　　治疗乙肝用药首先要强调安全性，乙肝患者病情变化多端，疗程
漫长，单一用药难以达到治疗目的，现多采用联合治疗，用药安全是
首要的。多年以前，曾经使用的多种肝炎用药，后来被证实是不安全
的，例如阿糖腺苷、膦甲酸等，都有可能引起肾功能损害。目前使用
的干扰素、拉米夫定等，如果使用不当，同样存在严重的安全隐患，
选择病例不当或擅自停药都可能导致病情加重。中药一直是人们心目
中最为安全的药物，其实中药也存在着不安全因素，不少中草药和中
药制剂，都被证实具有明显的损肝作用，例如中草药苍耳子、贯众、
雷公藤、天花粉、肉豆蔻、薄荷、川楝子等等；中成药有小柴胡汤、
复方青黛丸、消核片、克银丸等。某些中药具有药理作用和毒理作用
的双重性，甚至其有效成分就是其毒性成分，所以并非所有中药都是
安全的，即便是使用中药也要首先了解每种中药的药理特性，避免滥
用和超期、超量服用中药。对于民间验方、偏方一定要慎用，以防中
毒。各种新药使用时间不长，远期疗效和不良反应尚不清楚，使用过
程中一定要定期监测肝功、血象等。对于以往有过药物过敏史或过敏
体质的患者用药一定要谨慎，一旦出现药物性肝损害，一定要停止使
用该药物，及时前往正规医院诊疗。

　　追求有效性
　　使用药物治疗必须强调其有效性，所谓有效性必须是公认和明确
的，不能是似是而非的。目前正式获得批号在临床使用的药物有数百
种之多，未经批准而在临床试用的乙肝药物成千上万，但是其中只有
少数药物的疗效得到公认，也就是说绝大多数药物并没有实际疗效。
现在不少乙肝老药已被证实为无效，例如口服的干扰素、泛昔洛韦、
无环岛苷等，现已逐渐淘汰；一些新药虽然获得批准文号或临床试用
批件，但是疗效非常有限，成为所谓的“新药垃圾”。目前作为治疗
乙肝的主打药物——抗乙肝病毒药物，公认的只有干扰素、拉米夫定、
阿德福韦等几种，其他各种标榜具有抗乙肝病毒作用的药物，尚未得
到一致认可。另外，成百上千种所谓“保肝药物”，只有一部分具有
改善肝功、减轻肝脏炎症反应的作用，例如甘利欣、肝炎灵等，绝大
多数“保肝药物”的保肝作用也没有得到公认。所以患者用药，必须
认真选择，千万不能草率，最佳的保证措施就是要到正规的专科医院
看病，万不可轻信任何广告和各种宣传。

　　提倡经济性
　　治疗乙肝新药种类繁多，疗程漫长，缺乏一锤定音的特效药物，
乙肝患者病情反复无常，用药不断，不少患者已经因病致贫。因此乙
肝患者用药一定要精打细算，少花冤枉钱，例如具有保肝降酶性质的
药物非常多，大夫选择用药时，一定要考虑到患者经济承受能力，货
比三家，选择价廉物美的药物。同样含有甘草甜素的保肝药物，种类
非常多，疗效相近，价格差别却很大，百姓用药强调价廉物美，同类
药物中，甘利欣注射液可占一席。许多新药尚带试验性质，远期疗效
未定，但是价格十分昂贵，不宜作为一线药物推荐试用，例如阿德福
韦，疗效尚难定论，价格极高，不少患者听说这种药物疗效好，可以
替代拉米夫定，于是耐不住性子，四处打探求药，有的患者从海外自
行购药试用，投资巨大，但是缺乏指导，没有科学依据，用药的注意
事项、剂量、疗程等一概不知，用药后期的不良反应难以预测。

　　把握适当性
　　合理用药的适当性原则主要体现在以下几个方面：
　　适当的药物：根据疾病与患者机体条件，权衡多种利弊因素，选
择同类可选药物中，最为适当的药物，使药物的药理效应与药代动力
学特点都能满足治疗需要，并注意药物与机体之间的相互关系和药物
之间的相互作用，使药物的药理作用能转变为治疗作用。例如早期肝
硬化患者，肝功处于代偿阶段，此时选择抗病毒联合抗肝纤维化药物
同时使用，疗效最好。
　　适当的剂量：干扰素治疗乙肝非常普遍，十分讲究剂量的把握，
一般认为中国人的合适剂量为500万～600万单位/次，隔日使用一次，
如果剂量太小，难以奏效，如果剂量太大，药物毒副作用过强，患者
身体难以承受。治疗药物适当的给药剂量极为重要，必须强调因人而
异的个体化给药原则。现在不少药物都是按照患者的体重给药，更加
合理。
　　适当的时间：要求遵循具体药物的药代动力学和时辰药理学的原
理，根据药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔。以保证血药
浓度的坪值上限不高于出现毒性的浓度水平，下限不低于有效浓度水
平。例如长效干扰素每周使用一次，可以确保一周内患者血液中药物
浓度基本保持在有效范围内，可以给患者减少不少痛苦和麻烦。
　　适当的给药途径：必须综合考虑用药目的、药物性质、病人身体
状况以及安全经济、简便等因素。口服给药既便利，又经济，而且病
人少受痛苦；静脉滴注应当掌握好适应症，不提倡轻易采用。
　　适当的病人：必须考虑用药对象的生理状况和疾病情况，区别对
待。即使一般病人，对同一药物的反应也存在很大差异，不宜将一种
治疗方案实施于所有病人。治疗乙肝强调个体化、因人施治的原则，
譬如干扰素治疗对象，一定要求病情处于代偿阶段，转氨酶升高，乙
肝病毒复制指标阳性的患者；重度或重型以及失代偿期的乙肝患者不
宜使用干扰素治疗。
　　适当的疗程：按照治疗学原则，规定药物治疗的周期。乙肝抗病
毒治疗和抗肝纤维化治疗都是需要长期坚持不懈的，例如试用拉米夫
定和干扰素治疗乙肝，疗程需要在1年以上，疗效明显时，不能擅自
停药，必要时应延长治疗，以获得稳定持久的疗效。但是有些药物却
不宜长期使用，避免延长给药时间，减少产生蓄积中毒、病毒耐药性、
药物依赖性等不良反应的出现。例如乙肝患者一旦感冒发烧，使用抗
生素等一定要采取“短平快”原则，做到病除药止。
　　适当的治疗目标：目前根治乙肝尚不现实，但是不少患者期望值
甚高，他们抱着不惜一切代价，也要彻底治好乙肝的愿望，辗转四方
求医。药物治疗的目标需要在实施者和接受者之间达成共识。病人往
往希望药到病除，彻底根治疾病，或者不切实际地要求使用没有毒副
作用的药物。医患双方都应采取积极、客观和科学的态度，正视现状，
确定双方都可以接受的、现实条件下可以达到的用药目的。目前能够
达到的治疗目标应该是抑制病毒复制，维护好肝功，减轻肝组织纤维
化程度，延缓或控制病情向肝硬化、肝癌方向发展。

解放军302医院医学博士刘士敬 2005.11.23