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肝癌治疗新进展；内科 外科 放射科一个都不能少
我国每年因肝癌死亡人数达130万，其中原发性肝癌死亡人数20
多万，约占全世界肝癌死亡人数的半数以上。近日，在上海召开的“
首届全国肝胆胰肿瘤放射治疗研讨会”上，来自全国的专家从不同角
度介绍了肝癌治疗的发展现状。
手术已不存在禁区
复旦大学附属中山医院副院长樊嘉在《原发性肝癌的外科治疗现
状》中介绍，目前，全世界一致认为，外科手术切除仍是治疗原发性
肝癌的首选方法，是患者获得长期生存的最主要途径。该院2271例手
术切除患者的5年生存率已由前20年的24.6％提高到51.5％。
当今的肝脏外科已不存在手术禁区，也不认为巨大肝癌不能切除。
整个20世纪外科治疗可归纳为：小肝癌切除、大肝癌切除、亚临床期
复发的再切除、不能切除肝癌的缩小后切除和肝移植等。特别是小肝
癌切除，随着医疗技术和设备的飞速发展，腹腔镜肝脏外科以及TACE、
射频毁损治疗（RFA）、PEI、微波治疗（MCT）、外科冷冻和激光热
消融（LTA）等肝癌局部治疗方法不断兴起，应用范围逐渐扩大，为
外科治疗小肝癌提供了全新的微创外科手段。
近来，世界各肝移植中心的研究结果一致肯定，肝移植治疗早期
肝癌疗效良好。该院2001年4月～2005年8月共施行222例肝癌肝移植，
平均生存时间1054±73天。随访至今有34例复发，平均无瘤生存时间
671±62天，1、2年无瘤生存率分别为64.69％和39.22％。
他认为，肝癌外科治疗中的基本原则是既要最大限度切除肿瘤，
又要最大限度地保护剩余肝脏的储备功能。我国肝癌病人85％～90％
合并有肝硬化，原则上应以局部切除代替规则性切除。
花样翻新的内科方案
中山医院肝癌内科主任叶胜龙教授在《肝癌的内科处理》中介绍
了近年发展迅速的各种非手术治疗方法。肝癌的内科治疗包括局部治
疗、化学治疗、生物治疗和中医中药治疗等，如何为病人选择最佳的
治疗方案很值得研究。
对于不能根治切除的肝癌，肝动脉化疗栓塞（TACE）是首选方案，
通常的栓塞剂为碘油和明胶海绵，近年无水乙醇、不锈钢圈、带药微
球（囊）、放射性微球等也已应用于临床。一般认为，对于可一期根
治性切除的肝癌，特别是直径小于5cm单个结节的肿瘤，可不考虑术
前应用TACE。而对于直径大于8cm及多个结节的肝癌应以TACE为首选，
使肿瘤明显缩小后再行二期切除，其远期疗效优于一期姑息性切除。
在超声导引下经皮穿刺瘤内的介入治疗，包括经皮穿刺瘤内注射
无水乙醇、乙酸、热盐水或热蒸馏水等，肿瘤间质毁损治疗包括射频
消融、微波固化、高强度聚焦超声、激光热疗、冷冻治疗等。这类治
疗主要适用于肝功能基本正常，无重要脏器器质性病变，无严重凝血
障碍或出血倾向，无明显黄疸、大量腹水、发热及远处转移，肿瘤直
径小于5cm，结节数不超过3个的肝癌患者。
近年肝癌化疗的成效也有所提高，可用于肝癌姑息性切除术后和
不宜切除的中期病人，目前多经肝动脉插管灌注给药，在肿瘤区域聚
集高浓度药物，可取得一定疗效。疗效最肯定的是将化疗药物与栓塞
剂合并应用的化疗栓塞。
迅速发展的还有生物治疗，白介素－2（IL－2）、干扰素（IFN
）和肿瘤坏死因子（TNF）等通过调节机体自身的生物学反应，提高
防御能力，抑制肿瘤生长，在控制肿瘤的增殖、预防和延缓复发转移
以及提高患者的生活质量等方面具有独特的优势。此外，中医中药根
据患者的全身特点以整体观念辨证论治，适用于各型各期肝癌。主要
适用于临床肝硬化明显而肝癌结节较小并弥漫全肝者。
放疗重新得到肯定
据老一辈放疗专家刘泰福教授介绍，上世纪70年代人们就尝试过
放疗治疗肝癌，由于难以跨越30Gy放疗极限，副作用大，治疗效果不
好。近年立体适形放疗（3DCRT）应用于肝癌，使放射高剂量区三维
分布与肿瘤立体形态基本保持一致，肿瘤局部的放疗剂量可提高到70
Gy，同时周围正常组织也得到了有效的保护。目前已证实，3DCRT已
成为一种安全、有效的手段，而且副反应明显减少、减轻。由此，放
疗在肝癌治疗中的作用重新得到了肯定。
复旦大学肿瘤医院院长蒋国良在《肝癌适形放疗中肝脏对射线的
耐受性》专题报告中特别介绍了该院在立体适形放疗中的经验教训。
在过去5年中，他们对109例原发性肝癌病人进行立体适形放疗。其中
49人发生了急性肝损伤，经治疗恢复良好；17人最终出现放射性肝病，
其中13人在短时间内死于肝衰竭，提示后期放射性肝损伤是原发性肝
癌放疗后最严重的致死性并发症。尽管如此，3年生存率仍达33％，
比未接受放疗的明显提高。经多因素分析表明，放射性肝损伤与病人
肝硬化的严重程度、手术后残存肝组织体积大小，以及每次照射剂量
的大小成正比；介入治疗与放疗相隔少于4周，也会提高放射性肝损
伤率；对肝硬化普遍的中国原发性肝癌病人，全肝放疗的耐受点是23
Gy，而不是国外沿用至今的30Gy。由此他们制定了4个数学模式，预
测放射性肝病，指导放疗计划的制定。复旦大学附属中山医院放疗科
主任曾昭冲说，肝癌放射治疗还有许多问题悬而未决，在全国开展多
中心合作是大势所趋。
自有病理分类以来的一个多世纪，人类对肝癌的防治与研究进展
很大，但肝癌5年生存率仍然只有5％左右，说明攻克肝癌在21世纪还
有很长的路要走。
张荔子 2005.11.21
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