妊娠糖尿病研究进展

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妊娠糖尿病研究进展

     本文对2005届EASD大会妊娠糖尿病的主要内容进行综述。

    诊断

     由于人种、国家地区等不同因素的影响,一直没有统一妊娠糖尿病(GDM)的诊断标准。加拿大Meltzer等在本次大会上报告,2001-2004年期间将5489例24~28周妊娠妇女随机分组,对根据不同诊断标准获得的检查结果进行比较。结果显示,按目前加拿大糖尿病学会(CDA)和美国糖尿病学会(ADA)的诊断标准进行诊断,确诊率低于WHO的诊断标准。而如果按照DNNG诊断标准,则CDA诊断标准应由原来的空腹血糖5.3 mmol/L、1小时10.6 mmol/L、2小时8.9 mmol/L,改为空腹血糖4.7 mmol/L、1小时10.3 mmol/L和2小时8.7 mmol/L更合适。

     HbA_1c是反映血糖控制平均水平的指标。妊娠妇女血容量增加,血色素降低,因此其HbA_1c水平较非妊娠妇女低,但始终没有明确的量化研究结果。为减少母婴并发症,ADA提出,妊娠妇女HbA_1c水平应比非妊娠妇女低1%。

     意大利Lapolla等应用高压液相法对447名正常妊娠妇女和78例GDM患者的HbA_1c进行测定。结果显示,HbA_1c的正常范围为4.0%~5.5%;19~26孕周时平均为4.8%;28~36孕周时平均为5.0%。

    发病机制

     肥胖、胰岛素抵抗是GDM的基础病因,也是本次会议对GDM病因探讨的热点之一。

     瘦素是一种脂肪细胞分泌、可抑制食欲的激素。肥胖患者往往因瘦素抵抗而出现瘦素水平升高。孟加拉Jahan等研究了38例2型糖尿病母亲生育的低出生体重儿、22例非糖尿病母亲生育的低出生体重儿,以及84例2型糖尿病母亲生育的正常体重出生儿、22例非糖尿病母亲生育的正常体重出生儿的脐带血瘦素水平。结果显示,虽然低出生体重儿脐带血瘦素水平明显低于正常出生体重儿,但糖尿病母亲的低出生体重儿与非糖尿病母亲的低出生体重儿之间无显著差异,而糖尿病母亲的正常出生体重儿则显著高于非糖尿病母亲的正常出生体重儿,这可能与胎儿胰岛素水平有关。

     匈牙利Kun等对1395例24~28周妊娠妇女进行了75 g葡萄糖耐量试验,并测定了空腹及服糖后血清c-肽水平。结果显示,体质指数(BMI)高的妊娠妇女空腹及服糖后血清c-肽水平升高,而且更易出现高血压和先兆子痫。

     Willer对2001-2003年澳大利亚1479例GDM高危人群进行调查,发现GDM高危因素依次为尿糖阳性、有GDM病史、肥胖、年龄超过30岁、有巨大儿分娩史等,亚洲人也是易感因素之一。意大利Cuccuru等对3708例妊娠妇女的研究也提示,血糖异常妊娠妇女的BMI、甘油三酯(TG)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)较正常组明显升高。

     Ghrelin是一种肠道分泌的可促进食欲的激素,与瘦素共同作用于下丘脑摄食中枢,控制食欲、调节机体能量代谢。胰岛素抵抗患者ghrelin 水平下降。澳大利亚Winzer等报告,69例GDM妇女产后18~36个月血清ghrelin浓度与正常对照比较无显著差异,但ghrelin 水平与体脂含量、瘦素、TG、空腹血糖、HbA_1c及PAI-1水平呈负相关,而与HDL-C呈正相关。胰岛素抵抗的GDM产妇的血清ghrelin水平显著低于无胰岛素抵抗的产妇。因此,对于GDM患者,产后ghrelin水平降低除了可预示患者易发展为2型糖尿病外,还可能是肥胖、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱的标志。

     匈牙利Molnar测定妊娠妇女的血清硒水平,结果显示,硒水平降低,但GDM患者与正常妊娠妇女之间的硒水平无显著差异,而前者的高敏C反应蛋白水平升高。

    治疗与结局

     欧洲是1型糖尿病的高发区,因此对1型糖尿病妊娠妇女的孕产程管理非常重视。本次会议上,欧洲国家有多篇论文发表,主要焦点是血糖控制目标与妊娠结局以及如何应用胰岛素。

     妊娠期间母亲血糖正常对母婴健康十分重要,但目前仍有人认为,产前血糖接近正常即可,对HbA_1c的管理目标设定在7%以内。

     丹麦学者Jensen等对966例1型糖尿病母亲的产前HbA_1c水平与妊娠结局的关系进行了回顾性分析。结果显示,产前HbA_1c越高,婴儿宫内死亡和先天畸形发生率就会越高,而且即便是HbA_1c<6.9%,婴儿宫内死亡及先天畸形的发生率也会显著上升。因此,产前HbA_1c正常化对胚胎生长发育非常重要。

     1998-2004年,爱尔兰学者Agha等调查了373例1型糖尿病妊娠妇女,其孕前、孕早期、孕中期和孕晚期的HbA_1c水平分别为7.7%、 6.6%、6.1%和6.4%;所有受调查的妊娠妇女流产率为18%;围产期死亡率为2.4%;剖宫产率为39%,早产率为7.7%,巨大儿出生率为23%。

     英国Temple等人调查了243例1型糖尿病妊娠妇女,其HbA_1c水平在孕早期和孕中期分别为6.7%和6.0%,先兆子痫发生率达12.8%。分析显示,先兆子痫的危险因素依次为初产、孕中期HbA_1c、孕早期HbA_1c和孕晚期HbA_1c。

     丹麦Asatiani等报告了对102例1型糖尿病妊娠妇女的研究结果,其新生儿出生体重与孕晚期餐后血糖关系最为密切,受HbA_1c和空腹血糖的影响相对较小。

     德国Klinik等报告,348例1型糖尿病妊娠妇女接受治疗后,HbA_1c由孕前的8.8%控制到孕晚期的6.4%,巨大儿的发生率及新生儿体重与对照组无显著差异,但母亲高血压、剖宫产率及新生儿早产率、新生儿入监护病房率仍显著高于对照组,短效胰岛素速效的赖脯胰岛素的治疗有助于降低低血糖的发生率,且未增加畸胎率。

     爱尔兰Kinsley等报告,胰岛素泵治疗1型糖尿病妊娠妇女7例的HbA_1c控制在5.5%~6.0%,胰岛素用量为赖脯胰岛素41U/孕14周和赖脯胰岛素52U/孕26周,显著低于常规胰岛素和速效的赖脯胰岛素,但血糖水平<2 mmol/L低血糖反应增多。

     1998-2004年,西班牙Jimenez的研究显示, 36例接受胰岛素泵治疗的1型糖尿病妊娠妇女,母体代谢较多次注射胰岛素的患者略有优势,但母婴转归没有显著差异。

     1987-2002年,意大利Dalfra等回顾调查分析了2737例GDM妊娠妇女,其中18.6%需要胰岛素治疗。GDM妇女的早产率为10.9%,剖宫产率为42%。美国 Jovanovic比较了门冬胰岛素与预混胰岛素(诺和灵R)治疗GDM的疗效。结果显示,母体HbA_1c水平、胰岛素抗体水平以及体重增加程度两者均无显著差异。由于餐时注射,门冬胰岛素使用可能更方便。

    产后随访

     目前,全世界都难以顺利开展产后随访。意大利Dalfra等调查的2737例GDM妊娠妇女中,只有33%的GDM和9%的妊娠糖耐量受损(GIGT)者接受了产后随访,发展为DM者为11.9%,IGT者为10.8%。

     西班牙Bauset等对280例GDM及87例正常妇女产后进行了75 g葡萄糖耐量试验,27.9%GDM患者糖代谢异常,包括IGT、IFG、IFG+IGT、DM,而对照组糖代谢异常为10.3%。BMI、腰围和氧-葡萄糖指数与糖尿病患者相比,正常对照者及IGT患者显著升高,但IFG、IFG+IGT则与DM无显著差异。因此,产后空腹血糖对GDM患者糖代谢及肥胖的评估可能更敏感。

     丹麦Nielsen对18~19岁应征入伍的士兵认知功能进行调查。结果发现,与870例母亲正常者相比,292例为母亲GDM者体重更重,服役抵抗现象轻度升高,认知能力轻度下降。

解放军306医院糖尿病中心刘彦君