帕金森病的治疗策略

     帕金森病(PD)的治疗应采取综合治疗,治疗方案需个体化,不同患者的治疗方案选择不仅要考虑病情特点,而且要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素。本文拟对PD的治疗策略浅谈我的经验和观点。

     一、保护性治疗

     保护性治疗的目的是延缓疾病的发展,改善患者的症状。原则上,一旦诊断PD就应及早进行保护性治疗。目前临床上作为保护性治疗的药物主要是单胺氧化酶B抑制剂(MAOBI)司来吉兰+维生素E(即DATATOP),但尚需进一步证实。最近的几项临床试验提示,多巴胺受体(DR)激动剂和辅酶Q10也可能有神经保护性作用。

     二、症状性治疗

     (一)早期PD的治疗

     1.何时开始用药 疾病早期若病情未对患者造成心理或生理影响,则应鼓励患者坚持工作,参与社会活动和医学体疗,可暂缓用药。但若患者认为疾病已经对他(她)造成影响,则应开始对症治疗。

     2.治疗药物 有复方多巴(美多芭和息宁)、DR激动剂(溴隐亭、协良行、麦角乙脲、卡麦角林、α二氢麦角隐亭、吡贝地尔、罗匹尼罗、普拉克索、罗替戈汀)、MAOBI(司来吉兰、雷沙吉兰、拉扎贝胺、Zydis selegiline)、儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂(COMTI)(恩托卡朋、托卡朋)、抗胆碱能药(苯海索等)和金刚烷胺。

     3.用药原则 应坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的用药原则;用药剂量应以“最小剂量达到满意效果”;药物治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状,并尽可能延长症状控制的年限,同时尽量减少药物的副作用。

     4.首选药物原则

     (1)老年前(<65岁)患者,不伴智能减退,可有如下选择:①DR激动剂;②司来吉兰+维生素E;③复方多巴+COMTI;④金刚烷胺和/或抗胆碱能药:在震颤明显者,而其他抗PD药物不佳时选用抗胆碱能药;⑤复方多巴:一般在①、②、④种治疗效果不佳时加用。但在某些患者,有认知功能减退,或因特殊工作之需,需要运动症状获得显著改善,则可作为首选。(2)老年(≥65岁)患者,或伴智能减退:①复方多巴,必要时可加用DR激动剂、MAOBI或COMTI。苯海索尽可能不用,尤其老年男性患者,除非严重震颤明显影响患者的日常生活能力。

     5.用药注意事项 使用COMTI时须与复方多巴合用;司来吉兰应早、中午服用;金刚烷胺应在下午4时前服用;复方多巴宜餐前1小时或餐后1.5小时服用。

     (二)晚期PD的治疗

     1.运动并发症的治疗 运动并发症(症状波动和异动症)是晚期患者在治疗中最棘手的副作用,治疗包括药物剂量、用法等治疗方案调整和手术(主要是脑深部电刺激术)治疗。

     2.其他症状的治疗 至疾病后期,所有PD患者会或多或少和不同程度地出现神经精神障碍、自主神经功能障碍、摔跤和/或睡眠障碍。对这些症状应采取相应不同的治疗,以缓解症状。

     3.非药物治疗　教育、支持、营养和锻炼也是PD治疗中不容忽视的辅助措施。

     PD的治疗没有绝对的固定模式,因为不同患者之间的症状可有区别,对治疗的敏感性也存在差异,同一患者在不同病情阶段对治疗的需求也不一样。因此,以上观点可能仅适用于一般规律,在临床应用时,需注意详细了解患者的病情(疾病严重度、症状类型等)、治疗反应情况(是否有效、起效时间、作用维持时间、“开期”延长和“关期”缩短时间、有无副作用或并发症)等等,结合自己的治疗经验,灵活掌握,正确使用,以期达到理想的治疗效果。

上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科 帕金森病诊疗与研究中心     陈生弟